醫療機構醫療保障定點管理暫（zàn）行辦法

醫療機構醫療（liáo）保障定點管理暫（zàn）行（háng）辦法
國家醫療（liáo）保障局（jú）令
第2號

　　《醫療機構醫療保障定（dìng）點管理暫行辦（bàn）法》已經2020年12月24日第2次局務會議審議通（tōng）過，現予以公布，自2021年2月（yuè）1日起施行。
　　局長：胡靜（jìng）林
　　2020年12月30日

　　醫療機構醫療保障（zhàng）定點管理暫行辦法

　　第一（yī）章總則
　　第一（yī）條為加（jiā）強和規範醫療機構醫療保障定點管理，提（tí）高醫療保障基金使用效率，更好地保障（zhàng）廣大參保人員權益，根據《中華（huá）人民（mín）共和國社會保（bǎo）險法》《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進（jìn）法》及《醫療機構管（guǎn）理條（tiáo）例》等法律法規（guī），製定本辦法。
　　第二條醫療機構（gòu）醫療保（bǎo）障定點管理應堅持以人民（mín）健康為中心，遵循保障基本、公（gōng）平公正、權（quán）責明（míng）晰、動態平衡的原則，加強醫保精細（xì）化管理，促進醫療機構供給側改革（gé），為參保人員提供適宜的（de）醫療服務。
　　第三條醫療保障行政部門負責製定醫療機構定點管理政（zhèng）策，在定點申請、專業評估、協商談判、協議訂立、協議履行、協議（yì）解除等環節對醫療（liáo）保障經辦（bàn）機構（以下簡稱“經辦機構”）、定點醫療機構進行監督。經（jīng）辦機構負責確定定點醫療機構，並（bìng）與定（dìng）點醫療機（jī）構簽訂醫療保障服務（wù）協議（以下簡稱“醫保協議”），提（tí）供經辦服務，開展醫保協議管理、考核等。定點醫療機構應當遵守（shǒu）醫療保障法律、法規、規章及有關政策，按照規定（dìng）向參（cān）保人員提供醫療服務。
　　第（dì）二章定點醫療機構的確定
　　第四（sì）條統籌地區醫療保障行政部門根據公眾健康需求、管理服務需要、醫（yī）保（bǎo）基金收支、區域衛生規劃、醫療機構（gòu）設置規劃等確定本（běn）統（tǒng）籌地（dì）區定點醫療服務的資源配置。
　　第五條以下取得（dé）醫療機構執業許可證或中醫診所備案證的醫療機構，以及經軍隊主管部門批準（zhǔn）有為民服務資質的軍隊醫療機構可申請醫保定點：
　　（一）綜合醫（yī）院、中醫醫院、中西醫結（jié）合（hé）醫院、民（mín）族醫醫院（yuàn）、專科醫（yī）院（yuàn）、康複（fù）醫院；
　　（二）專科疾病防治（zhì）院（所、站）、婦幼保健（jiàn）院；
　　（三）社區衛生服務（wù）中心（站）、中心衛生院、鄉鎮衛生院、街道衛生院、門診（zhěn）部、診所、衛（wèi）生所（站）、村衛生室（所）；
　　（四）獨立設置的（de）急救中心；
　　（五）安寧療護中心、血液透析中心、護理院；
　　（六）養老機構（gòu）內設的醫療機構。
　　互聯網醫院可依托其實體醫療機構申請簽訂補充協議，其提供的醫療服務所產生的符合醫保支付範（fàn）圍的相（xiàng）關費用，由統籌地區經辦機構與其所依托的實體醫療（liáo）機構按規定進行結算（suàn）。
　　第六條申請醫保定點的醫療機（jī）構應當同時（shí）具（jù）備以下基本條件：
　　（一）正式運營至（zhì）少3個月；
　　（二（èr））至少有1名（míng）取得醫師執業證書、鄉村（cūn）醫生執業（yè）證書或中醫（專長）醫師資格證書且第一注冊地在該醫療（liáo）機構的醫師；
　　（三）主要負責人負責醫保（bǎo）工作，配備專（zhuān）（兼）職醫保（bǎo）管理人員；100張床位以上的（de）醫（yī）療機構應設內部醫保管理（lǐ）部門，安（ān）排專職工作人（rén）員；
　　（四）具有（yǒu）符合醫保協議管理（lǐ）要求的醫保管理製度、財務製度、統計信息管理（lǐ）製度、醫療質量安全核心製度（dù）等；
　　（五）具（jù）有（yǒu）符合醫保協議管理要求的醫院信息（xī）係統技術和接（jiē）口標準，實現與醫保信息係統有效對接，按要（yào）求向醫保信息係統傳送全部就診人員相關信息，為參保人員提供直接聯網結（jié）算。設立醫保藥品、診療項目、醫療服務設施、醫用耗材、疾病（bìng）病種等基礎（chǔ）數（shù）據（jù）庫，按規定使用國（guó）家統一的醫保編碼；
　　（六（liù））符合法律法規和省級及以上醫療保障行政部門規定的其他條件（jiàn）。
　　第七條醫療機（jī）構（gòu）向統籌（chóu）地區經辦機構提出（chū）醫保定點申請，至少提供以下材料：
　　（一）定點（diǎn）醫療機構申請表（biǎo）；
　　（二）醫療機構執業許可證或中醫診（zhěn）所備（bèi）案證或軍隊醫療機（jī）構為民服務許可證照複印件；
　　（三）與醫保政（zhèng）策對應的內部管理（lǐ）製度和財務製度文本；
　　（四）與醫（yī）保有關的醫療（liáo）機構信（xìn）息係統相（xiàng）關材料（liào）；
　　（五）納入定點後使用醫療保障基金的（de）預測性分（fèn）析報告；
　　（六（liù））省級醫療保障行政部門按相關（guān）規（guī）定要求提供的其他材料。
　　第八條醫療機構提出定點申請，統籌地區（qū）經辦機構（gòu）應即時受理。對申請材料內容不全的（de），經辦機構自收到材料之日起5個工作日內一次性告知（zhī）醫療機構補充。
　　第九條統籌地區經辦機構應組織評估小組或委（wěi）托第三方機（jī）構，以書麵、現場等形式（shì）開展評估。評估小組成員由醫療保障、醫藥衛生、財務管理、信息技術（shù）等專業人員構成。自（zì）受理申請材（cái）料之日（rì）起，評估時間不超過3個月，醫療機構補充材料時間不計入評估期限。評估（gū）內容（róng）包括：
　　（一）核查醫（yī）療（liáo）機構執業許可證或中醫診所備案證（zhèng）或軍隊醫療機（jī）構為民服務（wù）許可證；
　　（二）核查醫師、護士、藥學及醫技等專（zhuān）業技術人員執業信（xìn）息和醫師第一注冊地信息；
　　（三）核查與服（fú）務（wù）功能相適應的診斷（duàn）、治療、手術、住院、藥品（pǐn）貯（zhù）存及發放、檢（jiǎn）查檢驗放射等基礎設施和儀器設備；
　　（四）核查（chá）與醫保政策對應的內部（bù）管理製度和財務製度，衛生（shēng）健康（kāng）部門醫療機構（gòu）評審的結果；
　　（五）核查（chá）與醫保有關的醫療機（jī）構信息係統是（shì）否具備開展直接聯網結算的條（tiáo）件。
　　評估結果（guǒ）分為合格和（hé）不合格。統籌地區經辦機構應將評估結果報同級醫療保障行（háng）政部門備案。對（duì）於評估合格的，應將其納入擬簽（qiān）訂協議醫療機構名單，並向社會公示。對於評估不合格的，應告知其理由，提出整改建議。自結果告知送達之日起，整（zhěng）改3個月後（hòu）可（kě）再（zài）次組織評估，評估仍不合格的，1年內不得再次申請。
　　省級（jí）醫療保障行政部門可以在本辦法基礎上，根據實際情況，製定具體評估細則。
　　第（dì）十條統籌地區經辦機構與評估合格的醫療機構協商談判（pàn），達成一致的，雙（shuāng）方自願簽訂醫保協（xié）議。原則上，由地市級及以上的統籌地（dì）區經辦（bàn）機（jī）構與醫療機構簽訂醫保協議並向同級醫療保障行政部門備案。醫保協議（yì）應明（míng）確雙方權（quán）利、義務和責任。簽訂醫保協議的雙方應當嚴格執行協議約定。協議期限一般為1年。
　　第十一條統籌地區經辦機構應向社會公布簽訂醫保協議的定點醫療機構信息，包括名稱、地址等（děng），供參保人員選（xuǎn）擇。
　　第十二條醫療機構有下（xià）列情形之一的，不予受理定點申請：
　　（一（yī））以醫療美容、輔助生殖、生活照護、種植牙等非基本醫療服務為主要執業範圍（wéi）的；
　　（二）基本醫療服務未執（zhí）行醫（yī）療（liáo）保障行政部門（mén）製定的醫藥價格政策的；
　　（三）未（wèi）依法履行行政（zhèng）處罰責任的；
　　（四）以弄虛作假等不正當手（shǒu）段申請定（dìng）點，自（zì）發現之日起未滿3年的；
　　（五）因違法違規被解除醫保協議未滿3年或（huò）已滿3年但未（wèi）完全履行行政處罰法律責任的；
　　（六）因嚴重違反醫保協議約定而被解除協議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；
　　（七）法定代（dài）表人、主要負責人或實際（jì）控製人曾因嚴重違法違規導致原定點（diǎn）醫療機構被解除醫保協議（yì），未滿5年的；
　　（八（bā））法定代表人（rén）、主要負責人或（huò）實際控製人被（bèi）列入（rù）失信人名單的；
　　（九）法律法規規定的其他（tā）不予（yǔ）受理的情形。
　　第三章定點醫療機構運行管（guǎn）理
　　第十三（sān）條定點醫療（liáo）機構具（jù）有依法（fǎ）依規為參保人員提供醫療服務後獲得醫保結算（suàn）費用，對經辦機構履約情況進行監督，對完善醫保政策提出意見建議等權利。
　　第十四條（tiáo）定點醫療機構應當嚴（yán）格執行醫（yī）保（bǎo）協議，合理診療、合理收費，嚴格執（zhí）行醫保（bǎo）藥品、醫（yī）用耗材和醫療服務項（xiàng）目等（děng）目錄，優先配備使用醫保目（mù）錄藥品，控製患者自費比例，提（tí）高醫療保障基金使用效率。定點醫療機（jī）構不得為非定點醫療機構提供醫保結算。
　　經辦機構不予支（zhī）付的（de）費用、定點（diǎn）醫療機構按醫保（bǎo）協（xié）議約定被扣除的質量保（bǎo）證金及其支付的違（wéi）約金等，定點醫療機構不得（dé）作為醫保欠費處理。
　　第十五條定點（diǎn）醫療機構（gòu）及其工作人（rén）員應當執行實名就醫和購藥（yào）管理規定，核驗參保人員有效（xiào）身（shēn）份憑證，按照診療規範提供合（hé）理、必要的（de）醫藥服務，向參（cān）保人（rén）員如實出具費用單據和相關資料，不得（dé）分解住院、掛床住院，不得違反診（zhěn）療規範過度診療、過度檢查、分（fèn）解處方、超量開藥（yào）、重複開（kāi）藥，不得重複收費、超（chāo）標準收費、分解項目收（shōu）費，不得串換（huàn）藥品、醫用耗材、診療項目和服務設（shè）施，不得誘導、協助他人冒（mào）名或者虛假就醫、購藥。
　　定點醫療機構應當確保醫療保障基金支付的費用符合規定的支付範圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫（yī）療保障基金支付範圍以外的醫藥服務的，應當經參保人員或者其近親屬、監護人同意。
　　第十六條定點醫療機構應當製（zhì）定相應（yīng）的內部管理措（cuò）施，嚴格掌握出入院指征（zhēng）。按照協議（yì）執行醫（yī）保總額（é）預算指（zhǐ）標，執行按項目、按病種、按疾病診（zhěn）斷相關分組、按床日、按人頭等支（zhī）付方式。不得以醫保支付政策為由拒收患者。
　　第十七條定點醫療機構按有關（guān）規（guī）定執行集（jí）中采購政策，優先使用集中采購中選的藥品和耗材。醫保支付的藥品、耗材應當按規定在醫療保障行政部門（mén）規定的平台上采購，並真實記錄（lù）“進、銷、存（cún）”等（děng）情況。
　　第十八條定（dìng）點醫療機構應（yīng）當嚴格執行醫療（liáo）保障行政部門製定的醫藥價格政策。
　　第十（shí）九條定點醫療機（jī）構應當參加由醫療保障（zhàng）行政部門或經辦機構組織（zhī）的宣傳和培訓。
　　定點醫療機構應當組（zǔ）織（zhī）開（kāi）展醫療保障基金相關製度、政策的培訓，定期檢查（chá）本單位（wèi）醫（yī）療保障基金使用情況，及時糾正醫療保障基金（jīn）使用不（bú）規範的行為。
　　第二十（shí）條定點醫療機構在顯著位（wèi）置懸掛統一樣式的（de）定點醫療機構標識。
　　第二十一條定點醫療機構應按要求（qiú）及時（shí）向統籌地區經（jīng）辦機構報送醫療保障基金結算（suàn）清單等（děng）信（xìn）息，包括疾病診斷及手術操作，藥品、醫用耗材、醫療服務項目費（fèi）用結算明細（xì），醫師、護士等信息，並對其真實（shí）性負責。定點醫療機構應當按要求如實向統籌地區經辦機構報送藥品、耗材的采購價格（gé）和數量（liàng）。
　　定點醫療機構應向醫療保障部門報告醫療保障基金使用監督管（guǎn）理及協（xié）議管理所需信息，向社會公開醫藥費用、費用結構（gòu）等信息。
　　第二十二條定點醫療機構應當（dāng）配合經辦機構（gòu）開展醫保費用審（shěn）核、稽核檢查、績效考核等工作，接受醫療保障行政（zhèng）部門的監督檢查，並按規定提供相關材料。
　　第二十三條定點醫療機構應當（dāng）優化醫保結算流程，為參保人員提供便捷的醫療服務，按規定進行（háng）醫保費（fèi）用直接結（jié）算，提供費用（yòng）結算（suàn）單據和相關資料。為符合規定的參保人員（yuán）提供轉診轉院服務。參保人員根據有關規定可以在定點（diǎn）醫療機構購（gòu）藥或憑（píng）處方到定點零（líng）售藥店購藥。
　　第二十四條定點（diǎn）醫療機構應當做好與醫保有關的信息係統安全保障工（gōng）作，遵（zūn）守數據安全有關製度，保護參保人員隱私。定（dìng）點醫療機構重新安裝信息（xī）係統時，應當保持信息係統技術接口（kǒu）標準與醫（yī）保信息（xī）係統有效對接，並（bìng）按規定及（jí）時全麵準確向醫（yī）保信息係統傳送醫保結算和審核所需的有關數據（jù）。
　　第四章（zhāng）經辦管理服務
　　第（dì）二十五條經辦機構有權掌握定點醫療機（jī）構運行管理情況，從定點醫療機構（gòu）獲（huò）得醫保（bǎo）費用稽查審核、績效考核和（hé）財務記賬等所需要的信息數據等（děng）資料。定（dìng）點醫療機構實行屬地管理，經辦機構對屬（shǔ）地定點醫療機構為本地和異（yì）地參保人員提供的醫療服務承擔管理服務職責。
　　第二十六條經辦機構應當完（wán）善定點申請、組織評估和協議簽訂、協議（yì）履（lǚ）行、協議變（biàn）更和解除等管理流程，製定經辦規程，為定點（diǎn）醫療機構和參保人員提供優質高效的經（jīng）辦服（fú）務。
　　第二十七條經辦機構應做好對定（dìng）點醫療機構醫保政策、管理製度、支付政策（cè）、操作流程的宣傳（chuán）培訓，提供醫療保障谘詢、查詢服務（wù）。
　　第二十八條經辦機構應當落實（shí）醫保支付政策（cè），加強醫療保障基金管理。
　　第二十九條經辦機構應當建（jiàn）立完善的（de）內部控製製度，明確對定點醫（yī）療機構申報費用的審核、結（jié）算、撥付、稽核等崗位責（zé）任及風險防控機製。完善重大醫保費用（yòng）支出集體（tǐ）決策製度。
　　第三十條經辦機構（gòu）應當（dāng）加強醫療（liáo）保（bǎo）障基金支出管理（lǐ），通過智能審核、實時監控、現場檢查等方式及時審核醫療費用。對定點醫療機構進行定期和不（bú）定期稽查（chá）審核。按（àn）協議約定及時足額向定點醫療機構撥付醫保費用，原則上應當在定點醫療機構申報後30個工作日內撥付符合規定的醫保費用。
　　第三十一條有條件的統籌地區經辦機構可以按國家規定向定點醫療機構預付一（yī）部分醫保資金，緩解其資金運行壓力。在突發疫（yì）情等緊急情（qíng）況時（shí），可以按國（guó）家規定預撥專項資金。
　　第三十二條（tiáo）定點醫療機構違規申報費用，經審（shěn）查核實的，經辦機構不（bú）予支付。
　　第三（sān）十三條經（jīng）辦機構應（yīng）當依法（fǎ）依規支付參保人員在定點（diǎn）醫療機構發生的醫療費（fèi）用，為參（cān）保人員提供醫保政策谘詢。除急診和搶救（jiù）外，參保人員在非定點醫療機構就醫發生（shēng）的費用醫療保障基（jī）金不予支付。
　　第三十四條經辦機（jī）構（gòu）向社會公開醫保信息係統數據集和接口標準。定點醫療機構自主選擇與醫保對接的有關信息係統的運行和維護供應商。經辦機構不得以任何名義（yì）收取任何費用及指定供應（yīng）商（shāng）。
　　第三十五條經辦機構應遵守數據安全有關製度，保護參保人員隱私，確保醫療保障基金安全（quán）。
　　第三十六（liù）條（tiáo）經辦機構或其委托符合（hé）規定的第三方機構，對定點醫療機構開展績效考（kǎo）核，建立動態管理機製。考核結果與（yǔ）年終清算、質量保證金退還、協議續簽等掛鉤。績效考核辦法由國家醫療保障部門製定（dìng），省（shěng）級醫療保（bǎo）障部門可製定（dìng）具體考核細則，經辦機構負責組織實施。
　　第三十七條對於定點醫療機構結算周期內未超過總（zǒng）額控製指標的醫療費用，經（jīng）辦機構應根據協議按時足額撥付（fù）。對定點（diǎn）醫療機構因（yīn）參保人員就醫數量（liàng）大幅增加等形成的合理超支給予適當補償。
　　第三十八條經辦機構發現定點醫療機構存在違反協議約（yuē）定（dìng）情形的，可按（àn）協議約定相應采取以下處理方式：
　　（一）約談醫療機構法定代表人、主要負（fù）責人或實際（jì）控製人；
　　（二（èr））暫停（tíng）或（huò）不予撥付費用；
　　（三）不予支付或追回已支付的醫保費用；
　　（四）要求定點醫療（liáo）機構按照協議約定支（zhī）付違約金；
　　（五）中（zhōng）止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障（zhàng）基金使用（yòng）的醫療（liáo）服務；
　　（六）中止或解（jiě）除醫保協議。
　　第三十九條經辦機構違反醫保協議的，定點醫療機構有權（quán）要求糾正（zhèng）或者提（tí）請醫療保障（zhàng）行政部門協（xié）調處理、督促整（zhěng）改，也可以依法申請（qǐng）行政複議或者提起行政訴訟。
　　醫療保障（zhàng）行政部（bù）門發現經辦機構存在違反醫保協議的，可（kě）視情節相應采取以下（xià）處理方式：約談主要負（fù）責人、限期整改、通報批評（píng），對（duì）相關責（zé）任人（rén）員依法依規給予處分。
　　醫療保障行政部門（mén）發現經辦機構違反（fǎn）相關法（fǎ）律法規和規章的，依法依規進行（háng）處理。
　　第（dì）五章定點醫療機構的動態管理（lǐ）
　　第四十（shí）條（tiáo）定點醫療機構的名（míng）稱（chēng）、法定代表人、主要負責人或實際控製人、注冊地（dì）址、銀行賬戶、診（zhěn）療科目、機構規模、機構性質、等級和類別等重大信息變更時（shí），應自有關部（bù）門批準之日起30個工作日內向統籌地區經辦機構提出變更申請。其他（tā）一般信息變更應及時（shí）書麵告知。
　　第四十一條續簽應由定點醫療機構於醫保協議期滿前3個月向經辦機構提出申請或由經辦機（jī）構統一（yī）組織（zhī）。統（tǒng）籌（chóu）地區經辦機（jī）構與（yǔ）定點醫療機（jī）構就醫（yī）保協（xié）議續簽事宜進（jìn）行協商談判，雙方根據醫保協（xié）議履行情況和績效考核情況等決定是否續（xù）簽（qiān）。協商一（yī）致的（de），可續簽醫保（bǎo）協議；未達成一致的，醫（yī）保協議到期後自動終止。
　　對於績效考核（hé）結果好的定點醫療機構可以采取固定醫保協（xié）議和年度（dù）醫保協議相結合的方式，固（gù）定醫保（bǎo）協議相對不變，年度醫保協議每年根據具體情況調整，簡化簽約手續。
　　第四十二（èr）條醫保協議中止是指（zhǐ）經辦機構與定點醫療機構暫停履行醫保（bǎo）協議約定，中止期間發生的醫保費用不予結算。中止期結束，未超（chāo）過（guò）醫保（bǎo）協議有（yǒu）效期（qī）的，醫保（bǎo）協議可繼續履行；超過醫保協議有（yǒu）效期的（de），醫保協議終（zhōng）止（zhǐ）。
　　定點醫療機構可提出中（zhōng）止醫保協議申請，經經辦機構同（tóng）意，可（kě）以中止醫保協議（yì）但中止時間原則上不得超過180日，定點醫（yī）療機構在醫保協議中止超過180日仍未提出繼續履行醫保（bǎo）協議申請的，原則上醫保協議自動終止。定點醫療（liáo）機構有下列情形之一的，經辦機構應中止醫保協議：
　　（一）根據日常檢查和（hé）績效（xiào）考（kǎo）核，發現對醫療保障基金安全和參保人員權益可能造成重大風險的；
　　（二）未按規定向經辦機構及醫療保障行政部門提供有關數據或提供數據不真實的；
　　（三）根據醫保協議（yì）約定應當中止醫保（bǎo）協議的；
　　（四）法（fǎ）律法規和規章規定的應當中止的其（qí）他情形。
　　第四十三條醫保（bǎo）協議解除是指經辦機構與定點醫療機構之間的醫保協議解除（chú），協議關係不再存續，協議解除後產生的醫藥費用，醫療保障基金不再結算。定（dìng）點醫療機構有以下情形之一的，經辦機構（gòu）應解除醫保協議（yì），並向社會公布解（jiě）除醫保協議（yì）的醫療機構名單：
　　（一）醫保協議有效期內累（lèi）計2次及以上被中止醫（yī）保協（xié）議或中止醫保協（xié）議期間未（wèi）按要（yào）求整改或整改不到位的；
　　（二）以弄虛作假等不正當手段申請取（qǔ）得定點的；
　　（三）經醫療保障部門和其他有關（guān）部門查實有（yǒu）欺詐騙保行為（wéi）的；
　　（四）為非定點醫療機構或處於（yú）中止醫保協議期間的（de）醫療機構提供醫保費用結算的；
　　（五）拒絕、阻撓或不配合醫療保障部門開展智能審核、績效考核、監督檢查等，情節惡劣的；
　　（六）被發現重大信息發生變更但未辦理重大信（xìn）息變更（gèng）的；
　　（七）定點醫療機構停業或歇業後未按規定向經辦機構報告的；
　　（八（bā））醫（yī）療保（bǎo）障行（háng）政部門或其他（tā）有關部（bù）門（mén）在行政執法中，發現定點（diǎn）醫療機構存在重大違法違（wéi）規行（háng）為且可能造成醫療保障基金重大損失的；
　　（九）被吊銷、注銷醫療機構執業許可證或中醫診所備案證的；
　　（十）法定代表人、主要負責人或實際（jì）控製人不（bú）能履行醫保協議約定，或有違法失（shī）信行為的；
　　（十一）未依（yī）法履行醫療保障行政（zhèng）部門（mén）作出（chū）的行政處罰決（jué）定的；
　　（十二）定點醫療機構主動提出解除（chú）醫保協議（yì）且經辦機（jī）構同意的；
　　（十三（sān））根據醫保協議約（yuē）定應當解除醫保（bǎo）協議的；
　　（十四）法（fǎ）律法規（guī）和規章規定的應（yīng）當解除的其他情形（xíng）。
　　第四十四條定點醫療（liáo）機構請求中止、解除醫保協議或不再續簽醫保協議的，應提前3個月（yuè）向經辦機構提出申請。公立（lì）醫（yī）療機構不得主動提出中止或解除醫保協（xié）議。
　　醫療機構所在地的地市級及以上統籌地區經（jīng）辦機構（gòu）與定點醫療機構中止或解（jiě）除醫保協議，該醫療（liáo）機構在其他統籌區的醫保協議也同時中止或解（jiě）除。
　　第四十五條定點醫（yī）療機構的部分人員或科室有違反協議管理要求的，可對該人員或科室中止或終止醫保結算。
　　第四十六條醫（yī）療機構與統籌地區經辦機構就醫保協議簽訂、履行、變更和（hé）解（jiě）除發生爭議的，可（kě）以自行協商解決或者請求同級醫療保障行政部門協調（diào）處（chù）理，也可以依法（fǎ）提起行（háng）政（zhèng）複議或行政訴訟。
　　第六（liù）章定點醫療機構的監督
　　第四十七條醫療保障行政部門對定點申請、申請受理、專業評（píng）估、協議訂立（lì）、協議履行（háng）和（hé）解除等進行監督，對經辦機構的內部控製製度建設、醫保費用的（de）審核和撥付等進行指導和監督。
　　醫療保障行政部門依法依規通過實地檢查（chá）、抽查、智能監（jiān）控、大數據分析等方式對定點醫療機構的協議履行情況、醫療保障基金使（shǐ）用情況、醫療服務行為、購買涉及醫療保障基金使用的第三方服務等進行監督（dū）。
　　第（dì）四十八（bā）條醫療保障行政部（bù）門和經辦機構應拓寬監督途徑、創新監（jiān）督方式，通過滿意度調查、第三方評價、聘請社會監（jiān）督員（yuán）等方式對定點醫（yī）療機構進行社會監（jiān）督，暢通舉報投（tóu）訴渠道，及時發（fā）現（xiàn）問題並進行處（chù）理。
　　第四十（shí）九條經辦機構發現違約行為，應當及時按照協議處理。
　　經辦機構作出中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基（jī）金使用的醫藥服務、中（zhōng）止和解除醫保協議等處理時，要（yào）及時報告（gào）同級醫療保障行（háng）政部門。
　　醫療保障行政部門發現定點醫療機構存在違約情形（xíng）的（de），應當及時責令經辦（bàn）機構按（àn）照醫保（bǎo）協議處（chù）理，經辦機構應當及時按照醫保（bǎo）協（xié）議處理。
　　醫療保障（zhàng）行政部門依法查處違（wéi）法違規行為時，認（rèn）為經辦機構移交相（xiàng）關違法線索事實不清的（de），可（kě）組織補充調（diào）查或要求經（jīng）辦機構補充材料。
　　第七（qī）章附則
　　第五十條職工基本醫療保（bǎo）險、城鄉居民基本醫療保險、生（shēng）育保險、醫療救助、居民大病保險等醫療保（bǎo）障定點管理工作（zuò）按照本辦法執行。
　　第五十（shí）一（yī）條本辦法中的經辦機構是（shì）具有法定授權，實施（shī）醫療保障管理服務的職能機構，是醫療保（bǎo）障經辦的主體。
　　定點醫（yī）療機構（gòu）是指自願與統籌地區經辦（bàn）機構簽訂醫保協議，為參保（bǎo）人員提供醫療服務的醫療機構。
　　醫保協議（yì）是指由經辦機構與醫療機構經協商談判而簽訂（dìng）的，用（yòng）於規範醫療服務行為以及明確雙方權利（lì）、義務及責任等內（nèi）容的協議。
　　第五十（shí）二條國務院醫療保障行政部門製作並定期修訂（dìng）醫保協議範本（běn），國家醫療保障經辦機構製定經辦規程並指導各地加強（qiáng）和完善醫保協議管理。地市級及以上的醫療保障行政部門及經辦機構在（zài）此基礎上，可根據實際情況分別細化製定本地區的醫保協議範本及經（jīng）辦規程。醫保（bǎo）協議內容應與法律、法規、規章和（hé）醫療保障政策調整變化相一致，醫療（liáo）保障行政部門調整醫（yī）保協議內容時，應征求相關定（dìng）點醫療機（jī）構意見。
　　第五十三條本辦法由（yóu）國（guó）務院醫療（liáo）保障行政部門負責解（jiě）釋（shì），自2021年2月1日起施行。