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醫保指南(nán)

醫(yī)療保障基金使用監督管理條例

《醫療保障基金使用(yòng)監(jiān)督管理(lǐ)條(tiáo)例》(中華人民共和國國務院令(lìng)第735號)
中華人民共(gòng)和國國務院令
第735號

  《醫療保障基金使用監督管理條例(lì)》已經2020年12月9日國務院第117次常務會議通過,現(xiàn)予公布,自2021年5月1日起施(shī)行。
  李克強總理
  2021年1月15日



  醫療保障基金使用監督管理條例


  第一章總則
  第一條為了加強醫療保障基金使用監督管理,保障基金安全,促進基金有效使用,維護公(gōng)民醫(yī)療保障合(hé)法權益,根據《中華人民共和國社會保險法》和其他有關法律規定,製定本條(tiáo)例。
  第二條本條例(lì)適用於中華人民共和國境內基本醫療保險(含生育保險(xiǎn))基金(jīn)、醫療救助基金等醫療保障基金使用及其監督管理。
  第三條醫療保障基金使用堅持以人民健康為中心,保障水平與經濟社會發展水平(píng)相適應,遵(zūn)循(xún)合(hé)法、安全、公開、便民的原則。
  第四條醫療保障基金使用監督管理實(shí)行政府監管、社(shè)會監督、行(háng)業自律和個人(rén)守信相結合。
  第五條縣級以上人民(mín)政府應當加強對醫療保障基金(jīn)使用監督管理工作的領導,建立健全醫療保障基金使用監督管理機製和(hé)基(jī)金監督管理執(zhí)法體製,加強(qiáng)醫療保障基金使用監督(dū)管理能力建(jiàn)設,為醫療保障基金使用監督管理工作提供保障。
  第六條國務院(yuàn)醫療保障行政部門主管全國(guó)的醫療(liáo)保障基金使用監督管理(lǐ)工作。國務院其(qí)他有關部門在各自職責範圍內負(fù)責有關的醫療保障基金使用(yòng)監督管理工(gōng)作。
  縣級以上地方人民(mín)政府醫療(liáo)保障行政部門負責本(běn)行政區(qū)域的醫(yī)療(liáo)保障基金使用監督管理工作。縣級以上地方人民政府其(qí)他有關部門在各自職責範圍內負責有關的醫療保障基金使用監督管理工作。
  第七條國家鼓勵和支持新聞媒體(tǐ)開展醫療保障法律、法規和醫(yī)療保障知識的公益宣傳,並對醫療保(bǎo)障基金使用行為進行輿論監督。有關醫療保障的宣傳(chuán)報(bào)道應(yīng)當真實、公正。
  縣級以上(shàng)人民政府及其醫療保障(zhàng)等行(háng)政部門應當通過書麵征(zhēng)求意見、召開座談會等方式,聽(tīng)取人大代表、政協委員(yuán)、參保人(rén)員代表等對醫療保障基金使用的意見,暢通(tōng)社會監督渠道,鼓勵和支持社會各方麵參與(yǔ)對醫(yī)療保障基金使用的監督。
  醫療機構、藥品經營單位(以下統稱醫(yī)藥機構)等單位和醫藥衛生行業協會應當加強行業自律(lǜ),規範醫藥服務行為,促進行業規範和自我約束(shù),引導依法、合理使用醫療保障基金。
  第二章基金(jīn)使用
  第八(bā)條醫療保障基金使用應當符合國家規定的支付範圍。
  醫療保障基金支付範圍由國務院醫療保障行政部門(mén)依法組織製定。省、自治區、直轄市人民(mín)政(zhèng)府(fǔ)按照國家規定的權限(xiàn)和程序,補充製定本行政區域內醫療保障基金支(zhī)付的具體項目和標(biāo)準,並報國務院(yuàn)醫療保障行(háng)政部門備案。
  第(dì)九條(tiáo)國家建立健全全國(guó)統一的(de)醫療保障經辦管(guǎn)理體係,提供標準化、規範化的醫療保障經辦(bàn)服務,實現省、市、縣、鄉鎮(街道(dào))、村(社區)全(quán)覆(fù)蓋。
  第十條醫療保障經辦機(jī)構應當(dāng)建立健全業務、財務、安全和風險管(guǎn)理製度,做好服務協議管理(lǐ)、費用(yòng)監控、基金撥付、待遇審核及支付等工作,並定期向社會公開醫療(liáo)保障基(jī)金的收入、支出、結餘等情況,接受社會監督。
  第十一條醫療保障經辦機構應當與定點醫藥機構(gòu)建立集體談判協商機製,合理確定定點醫藥機構的醫療保障基金預算金額和撥付時限(xiàn),並根據保障公眾健康(kāng)需求(qiú)和管理(lǐ)服務的需要,與定(dìng)點醫藥機構(gòu)協商簽訂服務協議,規範醫藥(yào)服務行為,明確(què)違反服務協(xié)議的行為及其責任。
  醫療(liáo)保障經辦機構應當及時向社會(huì)公布簽訂服務協議的(de)定點醫藥機構名單。
  醫療(liáo)保障行政部門應當加強對服務協議訂立、履行等情況的監督。
  第十二條醫療(liáo)保障經辦機構應當按照服務協議的約定,及時結算和撥付醫療保障基金。
  定點醫藥機構應當按照規定提供醫藥服務,提高服務質量,合(hé)理使用醫療保(bǎo)障基金,維護公民健康權(quán)益。
  第十三條定點醫(yī)藥機(jī)構違反服務協議的,醫療(liáo)保障(zhàng)經辦機(jī)構可以督促其履行(háng)服務協(xié)議,按照服務協議約定(dìng)暫停或者不予撥付費用、追回(huí)違規費用、中止相關(guān)責任人(rén)員或者所在部(bù)門涉及醫療保障基金(jīn)使用的(de)醫藥服務(wù),直至解除服務協議;定點醫藥機構及其相關責任人員有權進(jìn)行陳述、申辯。
  醫(yī)療保障經辦機構(gòu)違反服務協議的,定點醫藥機構有權要求糾正或者提請醫療保障行政部(bù)門協調處(chù)理、督(dū)促整改,也可以依法申請行政複議或者提起(qǐ)行政訴訟。
  第十四條定點醫藥機構(gòu)應當建立醫療保障基金使用內部管理製度,由專門機構或者人員負責醫療保障(zhàng)基金使用管理工作,建立健全(quán)考核評價體係。
  定點醫藥機構應當組織開展醫(yī)療保障基金相關製度、政策的培訓(xùn),定期檢查本單位醫療保障基金使用情況,及時糾正(zhèng)醫療(liáo)保障(zhàng)基金使用不(bú)規範的行為。
  第十五條定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作(zuò)人員應(yīng)當執行實名就(jiù)醫和購藥管理規定,核驗參保人員醫療保障憑證,按照診療規範提供合理(lǐ)、必要的醫藥服務,向參保人員如實出具費用單據和相關資料,不得(dé)分解住院、掛床住院,不得違反診(zhěn)療規範過(guò)度診療、過度檢查(chá)、分解處方、超量開藥、重複開(kāi)藥,不得重複(fù)收費、超標準收費、分解項目收費,不(bú)得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施,不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥。
  定點醫藥機構應當(dāng)確保醫療保障基金支(zhī)付的費用符(fú)合規定(dìng)的支付範圍;除急診(zhěn)、搶救等特殊情形外(wài),提供醫療保障基金支付範圍以外的醫藥(yào)服務的,應當經參保人員或者其近親屬、監護人同意。
  第十(shí)六條定(dìng)點醫藥機構應當按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病曆、治療檢查記錄、費用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料,及時通過醫療保障(zhàng)信息係統全麵準確傳送醫療保障基金使用有關數據(jù),向醫療保障行(háng)政部門報告醫(yī)療保障基金使用監督管理所需信息,向社會公開醫藥費用、費用結構等信息,接(jiē)受社會監督。
  第十七條參保人員應當持本人醫療保障憑(píng)證就醫、購藥,並主動出示(shì)接受查驗。參保人員有權要求定點醫藥機構(gòu)如實出具(jù)費(fèi)用單據和相關資料(liào)。
  參保人員應當妥善保管本人醫療保障憑證,防止他人(rén)冒(mào)名使用。因特殊原(yuán)因需要委托他人代為購藥的,應當提供委托人和受托人的身份證(zhèng)明。
  參保人員應當按照規定享受醫療保障(zhàng)待遇,不得重複享受。
  參保人員有權要求醫療保障經辦機構提供醫療保障谘詢服務,對醫療(liáo)保障基金的使用提出改(gǎi)進建議。
  第十八條在醫療(liáo)保障基金使用(yòng)過程中,醫療保障等(děng)行(háng)政(zhèng)部門、醫療保障經辦機構、定點醫藥機構及其工作人員不得(dé)收受賄賂或者取得其他非法(fǎ)收入。
  第十九條參(cān)保人員不得利用其(qí)享受醫療保障待(dài)遇的機會轉賣藥品,接受返還現金、實物或者獲得其他非法(fǎ)利益。
  定點醫藥機構(gòu)不得為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品,接受(shòu)返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利。
  第二十條醫療保障經辦機構(gòu)、定點(diǎn)醫藥機構(gòu)等單位及(jí)其工(gōng)作人員和參(cān)保人員(yuán)等人員不得通過偽造、變造、隱(yǐn)匿、塗改、銷(xiāo)毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資(zī)料,或者虛構醫藥服(fú)務項目等方式,騙取醫療保障基金。
  第二十一條醫療保(bǎo)障(zhàng)基金專款專用,任何組織和(hé)個人不得侵占或者挪用(yòng)。
  第三章監督管理
  第二十二條醫(yī)療保障、衛生健康、中醫藥、市場監督管理、財政、審計、公安等部(bù)門應當分工協作、相互配合,建立溝通協調、案件移送等機製,共同做好醫療保障基金使用監督管理工作。
  醫療保障行(háng)政部門應當加強對納入醫療保障基金(jīn)支付範圍的醫療服務行為和醫療(liáo)費(fèi)用的監督(dū),規範醫療保障經辦業(yè)務,依法查處違法使用醫療保障基金的行為。
  第二(èr)十三條國務(wù)院醫療保障行政部門負責製定服務協議管理辦法,規範(fàn)、簡化、優(yōu)化醫藥機構定點(diǎn)申(shēn)請、專業評估(gū)、協商談判程序,製作並定期修訂服務(wù)協議範本。
  國務院醫療保障行政部門製定服(fú)務協議管理辦法,應當聽取有關部門、醫藥機構、行業協會、社會公(gōng)眾、專家(jiā)等(děng)方(fāng)麵意(yì)見。
  第二十四條醫療保障行政部門應當加強與有關部門的(de)信息交換和共享,創新監督管理方(fāng)式(shì),推廣使用信(xìn)息技術,建立全國統一、高效、兼容、便捷、安全(quán)的醫療保(bǎo)障信息係統,實施(shī)大數據實(shí)時動態智能監控(kòng),並加強共(gòng)享數據使用全過程管理,確保共享數據安全。
  第二十五條醫療保障行政部門應當根據醫療(liáo)保障基金風險(xiǎn)評(píng)估、舉(jǔ)報(bào)投訴線索、醫療保障數據監控等(děng)因素,確定檢查重點,組織(zhī)開展專項檢(jiǎn)查。
  第二十六(liù)條醫療保障行政部門可以會同衛生健康(kāng)、中醫藥、市場監督管(guǎn)理、財政、公安(ān)等部門開展聯合檢查(chá)。
  對跨區域的醫療保障基金使用行為,由共同的上一級醫療保障行政部門指定的(de)醫療(liáo)保障行政部門檢查。
  第二十七條醫療保障行政部門實施監督檢查,可以采取下列(liè)措施:
  (一)進入現場檢查;
  (二)詢問有關人員;
  (三)要求被檢查對象提供(gòng)與檢查事項相關的文件資料,並(bìng)做出解(jiě)釋和(hé)說明;
  (四(sì))采取(qǔ)記錄、錄音(yīn)、錄像、照相或者複製(zhì)等方式收集有關情況和(hé)資料;
  (五)對可能被轉移、隱匿或者滅失的資(zī)料等予以封存;
  (六)聘請符合條件的會計師事務所等第三方機構和專業人員協助開展檢查(chá);
  (七)法律、法規規定的其他措施。
  第(dì)二十八條醫療保障行政部門可以依法委托符(fú)合法定(dìng)條件的組織開展醫療保障行政(zhèng)執法工作。
  第二十(shí)九條開展醫(yī)療保(bǎo)障基金使用監督檢查(chá),監督檢查人員不得少(shǎo)於2人,並且應當(dāng)出示執法證件。
  醫療保(bǎo)障行政部門進行監督檢查(chá)時,被檢查對象應當予以配合,如實提供相關資料和信息,不得拒絕(jué)、阻礙檢查或者謊報、瞞(mán)報。
  第三十條定點醫藥機(jī)構涉嫌騙取醫療保障基金支(zhī)出的,在調查期間,醫療保障行政部門可以采取(qǔ)增加監督檢查頻次、加(jiā)強費用監控等(děng)措施,防止損失擴(kuò)大。定點醫藥機構拒不配合調查的,經醫療保障行政部門主要負責人批準,醫療保障行政部門可以要求醫療(liáo)保障經辦機構暫停醫療(liáo)保障基金(jīn)結算。經調查,屬於騙取醫療保障基(jī)金支出的,依(yī)照本條例第四(sì)十條的規定處理;不屬(shǔ)於騙取醫療保障基(jī)金支出的,按照規定結算。
  參保人員涉嫌騙(piàn)取醫療保障基(jī)金支出且拒不配合調查的,醫療保障行政部門可以要求醫療保障(zhàng)經(jīng)辦機構暫(zàn)停醫療費用聯網結算。暫停聯網結算期間發生的醫療(liáo)費用,由參保人員(yuán)全額墊付。經調查,屬於騙取醫療保障基金支出的,依照(zhào)本條例第四十一條的規(guī)定處理(lǐ);不屬於騙取醫療保障基金支(zhī)出的,按照規定結算。
  第三十一條醫療保障行政部門對違反本條例的行為做出行(háng)政處罰或者行政處(chù)理決定前,應當聽取當事人的陳述、申辯;做出行政處罰或者行政處理決定,應當告知當事人依法享(xiǎng)有申請行(háng)政(zhèng)複議或者提起行政訴訟的權利。
  第三十二條醫療保障等行政部門、醫療保障經辦(bàn)機(jī)構(gòu)、會計師事務所等機構及其工作人員,不得將工作中獲取、知悉的被調查對象資(zī)料或者相關信息用於醫療保障基金使(shǐ)用監督管理以外(wài)的其他(tā)目的,不得泄露、篡改、毀(huǐ)損、非法向他人提供當事人的個人信息(xī)和商業秘密(mì)。
  第三十三條國務院醫療保障行政部(bù)門應當建(jiàn)立定點醫藥(yào)機構、人員等信用(yòng)管理(lǐ)製度,根據信(xìn)用評價等級分級(jí)分類監督管理,將日常監督檢查結果、行政處罰(fá)結果等情況納入全國信用信息共(gòng)享平台和其他相關(guān)信息公示係(xì)統,按照國家有關規定實施懲戒。
  第三十四條醫療保障行政部門應當定期向社會公布醫療保障(zhàng)基金使用監督檢查結果,加大對醫療保障基金使(shǐ)用違法案件的曝光力度(dù),接受社會監督(dū)。
  第三十五條(tiáo)任何組織和個人有權對侵害醫療保(bǎo)障基金的(de)違法違規行為進行舉報、投訴。
  醫療保障行政部門應當暢通舉報投訴(sù)渠道,依法及時處理有關舉報投訴,並對舉報人的信息保密。對查證屬實的(de)舉報,按照國家有關(guān)規定給予舉報人獎勵。
  第四章法律責任
  第三十六條(tiáo)醫療保障經辦機構(gòu)有下列情形之一的(de),由醫療保障行政部門責令改正,對直接負責的主管人員(yuán)和其他直接責任(rèn)人員依法予以處分:
  (一)未建立健全業務、財務、安全和風險管理製度;
  (二)未履行(háng)服務協議(yì)管理(lǐ)、費用監控、基金(jīn)撥付、待遇審核及支付等(děng)職責;
  (三)未定期向社會公開醫(yī)療保(bǎo)障基(jī)金的(de)收入、支出、結餘等情況。
  第三十七條(tiáo)醫療保障經辦機構通過偽造、變造、隱匿、塗改、銷毀醫(yī)學文(wén)書、醫學證明、會計憑證(zhèng)、電(diàn)子信息等(děng)有關資料或者虛構醫(yī)藥服務項目等方式(shì),騙取醫療保障基金支出(chū)的,由醫療保障行(háng)政部門責令退(tuì)回,處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款,對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法(fǎ)予以處分。
  第三十八條定點醫藥機構有下列情形之一的,由醫療保障行(háng)政部門責(zé)令改正(zhèng),並可以約談有關負責人;造成醫療保障基金損(sǔn)失的,責令退回,處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰(fá)款;拒不改(gǎi)正(zhèng)或者造成嚴重後果的,責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障(zhàng)基金使用的醫藥服務(wù);違反其他法律、行政法規的,由有關主管部門依法處理:
  (一(yī))分解住院(yuàn)、掛床住院;
  (二(èr))違反診療規範過度診療、過度(dù)檢查、分解(jiě)處方、超量開藥、重複開藥或者提供其他不必要的醫藥服務;
  (三)重複(fù)收費、超標準(zhǔn)收費、分解項目收(shōu)費;
  (四)串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施;
  (五)為參保人員利用其(qí)享受醫療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品,接受返還現(xiàn)金、實物或(huò)者獲得其他非法利益提供便利;
  (六)將不屬於醫療保(bǎo)障基金支(zhī)付範(fàn)圍(wéi)的醫藥費用納入醫療保障基金結算;
  (七)造成醫療保障(zhàng)基金損(sǔn)失的其他違法行為(wéi)。
  第三(sān)十九條定點醫藥機構(gòu)有下(xià)列情形之一的,由醫療保障行政(zhèng)部門責(zé)令改正,並可以約談有關負責人;拒不改正的,處1萬元(yuán)以(yǐ)上5萬元以下的罰款;違(wéi)反其他法律、行政(zhèng)法規的,由(yóu)有關主管部門依法處理(lǐ):
  (一)未建立醫療保障基金使(shǐ)用內部管理製度,或者沒有專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作;
  (二)未按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病曆、治(zhì)療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗(hào)材出入庫記(jì)錄等(děng)資料;
  (三)未按照規定(dìng)通過(guò)醫療保(bǎo)障信(xìn)息係統傳送醫療保障基金使用有關數據;
  (四)未按照規定向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用(yòng)監督管理所需信(xìn)息;
  (五)未(wèi)按照規定(dìng)向社會公開醫藥費用、費用結構等信息;
  (六)除急診、搶救等特(tè)殊情形外,未經參保人(rén)員或者其近親屬、監護人同意提供醫療保障基金支付範圍以外(wài)的醫藥服務;
  (七)拒(jù)絕醫療保障等行政部門監督檢查或者提供(gòng)虛假情況。
  第四十條定點醫藥機構通過下列方式(shì)騙(piàn)取(qǔ)醫療保障(zhàng)基金支出的(de),由醫療保障(zhàng)行政部門責令退回,處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款;責令定(dìng)點醫藥機構暫停相關責任部門6個月(yuè)以(yǐ)上1年以(yǐ)下涉及(jí)醫療保障基金使用的(de)醫藥服務,直至(zhì)由醫療保障經(jīng)辦機構解除服務協議(yì);有執業資(zī)格的,由有關主管部門依法吊銷執業資格:
  (一)誘導、協助他人冒名(míng)或者虛假就醫、購藥,提供(gòng)虛(xū)假證明(míng)材料(liào),或者(zhě)串通他人虛開費用(yòng)單據;
  (二(èr))偽造、變造、隱匿、塗改、銷毀醫學(xué)文書、醫學證明、會計憑證、電(diàn)子信息等有關資料;
  (三)虛構醫藥服務項目;
  (四)其他騙取醫療保障基金支出的(de)行為。
  定點醫藥機構以騙取醫療保障基(jī)金(jīn)為目的,實施了本條例第三十八條規定行為(wéi)之一,造成醫療保(bǎo)障基金損(sǔn)失的,按照本條規定處理。
  第四十一條個人有下列(liè)情形之一的,由醫療保障行政部門責令改正;造成醫療保障基金損失的,責令退(tuì)回(huí);屬於(yú)參保人員的,暫停其醫療(liáo)費用聯網結算3個月至12個(gè)月:
  (一)將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用;
  (二)重(chóng)複享受醫療保障待遇;
  (三(sān))利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品,接受返(fǎn)還現金、實物或者獲得其他非法利益。
  個(gè)人以騙取醫療保(bǎo)障基金為目的,實施(shī)了前(qián)款規定行為之一,造成醫療保障基金(jīn)損失的;或者使用他人醫療保障憑證冒名就(jiù)醫、購藥的;或者通過偽造、變造、隱匿(nì)、塗改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項(xiàng)目等方(fāng)式,騙取(qǔ)醫療保障基金支出(chū)的,除依照前款規定處理外(wài),還應當由醫療保障行政部(bù)門處(chù)騙取金額2倍以上5倍以下的罰(fá)款。
  第(dì)四十二條醫(yī)療保障等行政部門、醫療保障(zhàng)經辦機構、定點(diǎn)醫藥機構及其工作人員收(shōu)受賄賂或者取得(dé)其他非法收入的,沒收違法所得,對有關責任人(rén)員依法予以處分;違反其(qí)他法律、行政法規的,由有關主管部門依法處理。
  第四十三條定(dìng)點醫藥機構違反本條例規定,造成醫療保障基金重大損失或(huò)者其他嚴重不良社會影響的,其法定代表人或者主(zhǔ)要(yào)負責人5年內禁止(zhǐ)從事定點醫藥機構管理活動,由有關部門依法予以處分。
  第四十四條違反本條例規定,侵占(zhàn)、挪用醫療(liáo)保障基金的,由醫療(liáo)保障等(děng)行(háng)政部(bù)門責令追回;有違法所得的,沒收違法所得;對(duì)直接負責的主管人員和其他直接責任人員依(yī)法予以處分。
  第四十五條退回的基金(jīn)退回原醫療保障基金財政專戶;罰款、沒收的違法所得依法上繳國庫。
  第四十(shí)六條醫療保障等(děng)行政部門、醫療保障經辦機構、會(huì)計師事(shì)務所等(děng)機構及其工作人員,泄露、篡改、毀損、非法向他人(rén)提供個人信息、商業秘密的,對直接負責的主(zhǔ)管人(rén)員和其他直接責任人員依法予以處分;違反其他法律、行政法規的,由(yóu)有關(guān)主管部門依法處理。
  第(dì)四十七條醫療保障等行政部門工作人員在(zài)醫療保障基金使用監督管(guǎn)理工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的,依法予(yǔ)以處分。
  第四十八(bā)條(tiáo)違反本條例規定,構成違(wéi)反治安管理行為的,依法給予治安管理處罰;構成犯罪的,依法追究刑事責任。
  違反本條例規定,給有關單位或者個人造成(chéng)損失(shī)的,依法承擔賠償(cháng)責(zé)任。
  第五章附則(zé)
  第四十九條職工大額醫療費用(yòng)補助(zhù)、公務員醫療補助等醫療保障(zhàng)資金使用(yòng)的監督管理,參照本條例(lì)執行。
  居民大病保險(xiǎn)資金的使用按照國家(jiā)有關規定執行,醫療保障行政部門應當加強監督。
  第五十條本條(tiáo)例自2021年5月(yuè)1日起施行。

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