城鎮職工基本醫療保險政策

　　一、參加（jiā）範（fàn）圍和對象：本市所有用（yòng）人單位，包括機關、企事業單位、社會團（tuán）體、民辦（bàn）非企業單位及其職工。

　　跨地區、流動性大的省部屬企業及其職工，在市區內的（de）參加市級基本醫療（liáo）保險;在市區外的，由（yóu）其（qí）主管部門（mén）與市人保部門協（xié）商，以相對集中的方式異地參加統籌地區的基本醫療（liáo）保險。大屯煤電(集團)有限責任公司參（cān）加市級基本醫（yī）療保險。

　　二、基金的（de）籌集

　　(一)基本醫療保（bǎo）險（xiǎn）費（fèi）：由用人單位和職工共同繳（jiǎo）納。參保單位按上年度職工工資總額的7%繳（jiǎo）納(單位職工工資高於上年市區社會平均工資300%的部分，不計入繳費基數;低於上年市區（qū）社會平均工資60%的，以60%為基數繳納（nà）。私營企業及其職工以市區上年度社會（huì）平均工資為基數繳納)，在職職工（gōng）按上年度本人工資收入的2%繳納。

　　(二)大病醫療救助費：每人每年100元，由單位（wèi）和職工各負擔50元。參加職工基本醫療保險應同時參加大病醫（yī）療救助。

　　(三)補充醫療保險費：由參保人員個人帳戶和（hé）統籌基金分別按照每人每月1元和（hé）2元的標準籌集。

　　三、基金的（de）劃分

　　基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成。

　　個人帳戶劃入比例：個人繳納的全部+單位繳納基本醫療保險費（fèi）的一部分(按參（cān）保人員不同（tóng）年齡段、本人上年（nián）工資收入或養老金的一定比例)。退休（xiū）前：35周歲及以下3%、36周歲至45周歲3.3%、46周歲及以上4.2%;退休人員6%(低於500元者（zhě）補足);70歲以上人員及建（jiàn）國前老工人7%(低於600元者補足)。80周歲(含)以上，低於800元者補足。

　　四（sì）、個人帳戶規定

　　(一)支付範圍：支付本人住院、門診、藥店購藥、家庭病床等個人自付部分（fèn）中屬於醫療保險範圍的費用，統籌（chóu）基金起付標準費用，以及繳納本人（rén）大病醫療救助費和健康體檢、預（yù）防（fáng）接種等費用。

　　(二)個人帳戶中的本金和利息為參保人員個（gè）人所有，可以結轉使用和依法繼承，不得提取現（xiàn）金和挪作他用。

　　五、基（jī）本（běn）醫療保險的（de）“三個目錄”

　　“三個目錄”是指：《藥品目錄》、《診療項目目錄》、《醫療服務設施範圍目錄》。參保人員住院發生的用藥、診療和服務設（shè）施費用分為三類：甲類——直（zhí）接納入統（tǒng）籌基（jī）金支付範圍的費用;乙類——個人先（xiān）自付10%後再納（nà）入統籌基金支付範圍的費用（yòng）;丙類——醫療保險統籌基金不予支付而由個人全部負擔的費用。

　　六、基本醫療待（dài）遇

　　(一)普通門診費用統籌

　　1、普通門診（zhěn）是指除門診特定項目和部分門診慢性疾病以外（wài）的門診、急診就診（zhěn）、購藥。

　　2、參保人員普（pǔ）通門診中屬於醫療保險範圍的醫療（liáo）費用，享（xiǎng）受普通門診統籌待遇：一個統籌年（nián）度個人累計支付達到上年度我市在崗職工年平均工資7%以上部（bù）分，參照門診慢性病補助（zhù）比例予以實時補助，最高補助限額（é）為（wéi）1000元。

　　3、參保人員在患病（bìng）住院或入住家庭病床治（zhì）療期間發生的醫療費用，不得（dé）同時享受普通門診統籌待（dài）遇;參保人員已經享受（shòu）門診特定項目和（hé）部（bù）分門診（zhěn）慢性疾病待（dài）遇（yù）的，不得重（chóng）複享受普通門診統籌待遇。

　　(二)部分門診慢性病

　　1、我市醫保政策規定的享（xiǎng）受門診補助的慢性病（bìng）有：

　　一類門診慢性病：慢（màn）性活動性（xìng）肝（gān）炎;肝硬化失代償;慢性腎功能不全(非透析治療);腎病綜（zōng）合征;再生障礙性貧血;係統性紅斑（bān）狼瘡;肝豆狀核變性。

　　二類門診慢性病：結核病(活動期);糖尿病(合並感染或有心（xīn）、腎、眼、神經並發症之一（yī）的);慢性心功能不全;病態竇房結綜合征;冠心病(心肌梗塞);高血壓病（bìng）(III期);慢性（xìng）肺源性心髒（zāng）病（bìng）;多發性大動脈炎;慢性支氣（qì）管炎伴肺氣腫;支氣管哮喘;支氣管擴張症;消化（huà）性潰瘍;潰瘍性（xìng）結腸炎（yán）;慢性腎小（xiǎo）球腎炎;類風濕關節炎;皮肌炎和/或多（duō）發性肌炎;係統性硬皮病;帕金森病;重症肌無力;抑鬱症(中度)、躁狂症(中度)、強迫症、偏執性精神病、精神發育遲緩伴發精神障礙;

　　三類門診慢性病：糖尿病;冠心病(心絞痛);高血壓病(II期);甲狀腺功（gōng）能亢進症;白塞病;骨關節炎;腦梗塞、腦（nǎo）出血、蛛網膜（mó）下腔出血恢複期及後遺症期（qī）;癲（diān）癇;前列腺增生;強直（zhí）性脊（jǐ）柱炎。

　　2、門診慢性病患者所發生的（de）屬於基本醫療保險（xiǎn）範圍的門診醫（yī）療費用，一個統籌年度（dù）個（gè）人累計支付，在職參保人員1000元、退休參保人（rén）員650元、建國前參加革命工作的老工人和70歲以上（shàng）的參保（bǎo）人員500元後，超出部分屬於本暫行（háng）辦法第十條規定範圍的用藥、診療項目之門診醫療費用,統籌（chóu）基金最高補助限額和補助比例見下表：

　　病種統籌基金最高補助限額(元（yuán）)補助比（bǐ）例(%)

　　在職職工（gōng）退休人員建國前參加革命工作的老工（gōng）人和70歲以上退休人員（yuán）

　　一級醫院二級醫院三級醫（yī）院一級醫院二級醫院（yuàn）三級醫院一（yī）級醫院二級醫院三級醫院

　　一類慢（màn）性病2500757065807570858075

　　二類慢性病2000

　　三類慢性病（bìng）1500

　　同時患上述兩種及兩種以上（shàng）慢性（xìng）病的患者，在以上單病種統籌基金最高補助限額的基礎上，按同時患上述另一統籌基金最高補助限額病（bìng）種的補助額之60%進行再補（bǔ）助。

　　在定（dìng）點零售藥店處方（fāng）外配，補助比例同一級醫院（yuàn）。

　　(三)門診特定項目待遇。

　　1.範圍：尿毒症患者透析;器官移植患者的抗排異治療;惡性腫瘤患者的放、化療、介入治療;惡（è）性腫瘤患者的非放、化療、介入治療;重症精神病(包括精神分（fèn）裂症、重症抑鬱症（zhèng）、伴有精（jīng）神病症（zhèng）狀（zhuàng）的（de）躁（zào）狂症、雙相情感障礙症)及相關輔助檢（jiǎn）查和對症治療。

　　2.醫療補助待遇：起付標準(我市上年度城鎮非（fēi）私營單位在崗職工平均工資（zī）的10%)之上，發生的符合門診特定項目用藥、診療項目範圍內的（de）醫療費用，按（àn）照住院治療醫療保險待遇予以補助。其中（zhōng），惡性腫瘤放療化（huà）療最高補助1萬元、惡性（xìng）腫瘤非放療化療和重症精神（shén）病4000元。

　　同時患兩種及（jí）兩種以上實行單病種統籌基金最高補助（zhù）限額的門診特定項目疾病患（huàn）者（zhě），在上述單病種（zhǒng）統籌基金最高補助限（xiàn）額（é）的基礎上，再增加3000元（yuán）。

　　門（mén）診特定項目和部分門診（zhěn）慢性病的醫療保險待遇，可以合並享受;同屬於門診（zhěn）特（tè）定項目和部分門診慢性（xìng）病用藥、診療項目範圍的，待遇就（jiù）高（gāo）不就低。

　　(四)住（zhù）院待遇：

　　醫保基金支付符合醫保範圍內的住院費用，實行起（qǐ）付標準（zhǔn）、個人分段自付部分醫療費（fèi）和（hé）最高支付限額的管理辦法。即（jí）：每次的住院費用先減去自費費用(醫保目錄外的醫療費（fèi）用)，再（zài）減掉起付標準和個人先行支付部分，然後按規定比例報銷。

　　1.市內住院治療的每（měi）次起付標準：三級醫（yī）療機構為800元，二級醫療機構為300元，一級醫療機構100元。退休人員按（àn）以上（shàng）標準的65%、70周歲以上(含70周歲)退休人員和（hé）建國前參加革命工作的老工人按以上標準的50%執行。

　　2.市外轉診轉（zhuǎn）院住院起付（fù）標準每次為1200元。

　　3.分段、分級報銷比例：

　　醫療費用段定點醫療機構級別

　　一級（jí）二（èr）級三級

　　起付（fù）標準以（yǐ）上至1萬元94%92%84%

　　1萬至5萬元96%94%90%

　　5萬元以上98%96%92%

　　4.統籌基金最高支付（fù）限額：每年8萬元。

　　(五)家庭病床（chuáng）待遇：

　　1.收治範圍：惡性腫瘤晚期患者(非放化療者); 腦血管意外康複期患（huàn）者;肝硬化伴腹水無（wú）其他嚴（yán）重合並症患者;癱瘓（huàn）在床患者;需要臥床和牽（qiān）引固定的骨折患者;慢性阻塞性肺氣腫;慢性心功能衰竭（jié）二級以上穩定期患者;慢（màn）性全（quán）身衰竭患者;長期留置導尿管的重度尿路梗阻性疾病患者;老年（nián）性癡呆者;70歲以上(不含70歲)高齡老人患慢性疾病需連（lián）續治療者。

　　屬收治範圍的，到定點醫療機構（gòu）住院可申請建立家庭病床。同（tóng）時為門特（tè）的，暫不建立家庭病床（chuáng）

　　2.待遇：參保病（bìng）人每次入住家庭病床，先支付起付100元(不與住（zhù）院等（děng）起付標準累計計算)。起付標準以上、屬於基本醫療保險支付範圍內的醫療費用，其報銷比例：在職職工84%，退（tuì）休人員90%，建國前參加革命工作的老工（gōng）人的70歲以上(含70歲)退休（xiū）人員92%。

　　家庭病床（chuáng）一個治療周期原則上不超（chāo）過2個（gè）月，確需超過2個月的，由定點醫療機構報市醫保（bǎo）中心審核同意，但最長不得超過3個月。同一參（cān）保病人在一個統籌年度內，入住家庭病床原（yuán）則上不能超過（guò）2次。

　　(六)當年基金結餘率(含風險調劑金)超過10%時，對醫療保險範圍內、個人自付(不含（hán）起付標準)超過一定數額的大重（chóng）病患者醫（yī）療（liáo）費用，視基金結餘情況予以再補助（zhù）。

　　七、大病醫療救（jiù）助

　　(一)統籌基金最高支付限額（é）以上至10萬元(含10萬元（yuán）)以下的符（fú）合規定（dìng）的醫療費用，大病救助基金支付比（bǐ）例：

　　在（zài）職職工（gōng）支付90%;退休人員支付92%;70周歲以上(含70周歲)退休人員（yuán）和建國前參加革命工作的老工人支付93%。，大（dà）病（bìng）救助基金分別按90%、92%、93%的比（bǐ）例支付，個人（rén）自付10%、8%、7%;

　　(二)10萬元以上的符合規定的醫療費用，大病救（jiù）助基金支付比例：

　　在職職工支付（fù）95%;退休人員支付（fù）97%;70周歲以上(含70周歲)退休人員和建國前（qián）參加革命工作的老工人支付98%。

　　大病救助基金最高支付限額為18萬（wàn）元（yuán）。

　　八、有突出貢獻（xiàn）人員醫療（liáo）保險補助（zhù）

　　一類人員：科學院院士、工程院院士;國家級有突出貢獻的專家。每人（rén）每年3000元（yuán）;

　　二類人員：享（xiǎng）受國務院（yuàn）特殊津貼的（de）人員;省級有突出貢獻的專家,省勞模、享受省勞模待遇（yù）者;全國勞動模範（fàn）(先進工作者（zhě）)。每人每年2000元;

　　三類人員：市委、市政府命名表彰的有突出貢獻的優秀專家和撥（bō）尖人（rén）才(享受待遇期間),市勞模（mó）、享受市勞模待遇者。每人（rén）每年1000元。

　　補貼費用由用人單位籌集繳納（nà），劃入其個人帳戶。