市政府關於調（diào）整市（shì）區城鎮職工基本醫療保險有關政策的通知

　　市政府關於調（diào）整市區城（chéng）鎮職工基本醫療保險有關政策（cè）的通知

　　徐政規[2011]12號

　　各縣（xiàn）(市)、區人民（mín）政（zhèng）府，徐州經濟技術開發區、新城區管委會，市各委（wěi）、辦、局(公司（sī）)，市各直屬單（dān）位：

　　為貫徹實施《社（shè）會保險法》，進一步完善市區城鎮職工基本醫療保險(以下（xià）簡（jiǎn）稱“醫（yī）療（liáo）保險”)政策，保障參保人員依法享受醫（yī）療保險（xiǎn）待遇，經（jīng）市政府研究，決定對醫療保（bǎo）險有關（guān）政（zhèng）策進行調整，現將有關（guān）事項通知如下：

　　一、醫療保險實行最低繳費年限（xiàn）和實際繳費年限（xiàn）相結合製度

　　(一)參加醫療保（bǎo）險實行繳費年限製度，繳費年限包括視同繳費年限和實際繳費年限。

　　(二)2000年8月1日我（wǒ）市醫療保險製（zhì）度啟（qǐ）動前，參保（bǎo）職工（gōng）符合國家和省規定的工齡或工作年限，作為（wéi）醫療保險視（shì）同繳費年限;醫療保險實際繳費年限僅指2000年8月1日以後（hòu）參加職工醫療保險實際繳費的年限。

　　(三)參保人員（yuán）享受退休人員（yuán）醫療保險待遇的，必須同時符（fú）合下列條件：

　　1、到達法（fǎ）定退休年齡並辦理退休手續的參保人員，退休前處於連續參保狀態;

　　2、醫療保險累（lèi）計繳費年限，男滿25年、女滿20年;

　　3、實際繳費年限（xiàn）達10年以上。

　　符合前款規定的參保人員，退休後（hòu）不再繳納基本（běn）醫療保險費，享受退休人員醫療保險待遇。

　　辦理（lǐ）退休手續並享（xiǎng）受養（yǎng）老保險待遇，但未達到以上規定年限的參保人員，可以按（àn）照規定的繳費基數、繳費比例在一次性補繳或繼（jì）續繳費到規定年限後，享受退休人員醫療保險待（dài）遇。

　　(四)繳費（fèi）年限的具（jù）體實施辦法由市人力資源和社會（huì）保障部門製定。

　　二、調整醫療保險參保單位繳費比例

　　(一)參（cān）保單位繳納基（jī）本醫療保險費比例（lì）由（yóu）7%調整為9%。參保人（rén）員2%的繳費比例不變。

　　(二)與用人單位解除勞動（dòng）(人事)關係的（de）人員，以及其他靈（líng）活就業人員參（cān）加醫療保險，可（kě）以按11%的比例繳納基本（běn）醫療保險費，享（xiǎng）受基（jī）本醫療保險（xiǎn）待遇;也（yě）可以按6%的比例（lì）繳納基本醫療保險費，享受住（zhù）院(含家庭病（bìng）床)醫療（liáo）保（bǎo）險待遇，但不劃（huá）入個人帳戶資金，不享受統籌基金支付的門診待遇。選擇上述參保形式，一個統籌年度（dù）內不予變更。

　　三、適當（dāng）調減基本醫療保險費（fèi）劃入個人帳戶的比（bǐ）例，調減的（de）資金用於門診（zhěn）統籌

　　繳納的基本醫療保險（xiǎn）費按照參保人員不同年齡段確定劃入個人帳戶的比例（lì）：

　　1、35周歲(含35周歲)以下的劃入比例由3%調整為2.5%;

　　2、36周（zhōu）歲以（yǐ）上至（zhì）45周歲的劃入比例由3.3%調整為（wéi）2.8%;

　　3、46周歲以上(含46周歲（suì）)至退休的劃入（rù）比（bǐ）例由4.2%調整為3.7%;

　　4、69周歲(含)以下退休人員的劃入比例由6%調整為5%;70周歲(含)以上退休人員和建國前參加革命工作老工人的劃入比例由7%調整為6%。

　　四、適（shì）當拓展個人帳戶資金的用途

　　個人（rén）帳戶資金餘額在原規定用途(支付（fù）本人住（zhù）院、門診（zhěn）、藥（yào）店購藥、家庭病床等個人自付部分中屬於醫療保險範（fàn）圍的費用，統籌基金起（qǐ）付標準費用，以（yǐ）及繳納本人大病醫療救助（zhù）費和健康體檢、預防（fáng）接種等費用)的基礎上，擴大到用於（yú）支付醫療保險（xiǎn）藥品目錄外所有準字號藥品，但其費用不累計計（jì）入起付標準。

　　五、調整市內住院起付標準

　　(一)市內住院治（zhì）療的起付標準：三級醫療機（jī）構由800元調整為900元;二級醫療（liáo）機（jī）構由300元調（diào）整為400元;一級醫療（liáo）機構、社區衛（wèi）生服務機構（gòu）100元的起付標準不變。低保、特困(指（zhǐ）持有《徐（xú）州市特困（kùn）職工證》的特困職工，下同)和（hé）重度殘疾人員按以（yǐ）上標準的50%執（zhí）行;69周歲（suì）(含)以下的退休人員按以上標準的65%、70周歲（suì）(含)以上退休人員和建國前參加革命工作的老（lǎo）工人按50%執行的（de）標準不變。

　　(二)一個統籌年度內多次在二、三級醫療機構住院治療的起（qǐ）付標（biāo）準依次（cì）遞減100元，但三（sān）級醫療機構最低不低於300元，二級醫療機構最低不低於200元。

　　(三)享受門診特定項（xiàng）目待遇的參保人員，同一統籌年度在市內門診和（hé）住院累計起（qǐ）付標準最高不超過我市上年度城鎮非私營單位在崗職工平（píng）均工（gōng）資的10%。

　　(四)低（dī）保、特困（kùn）和重度殘疾人員應進行資格申報登記，並由醫保（bǎo）經辦機構進行年度審核。

　　六、調整門診（zhěn）統籌(含普通門（mén）診、部分門診慢性（xìng）病，下同)辦法，實行門診（zhěn）統籌、門診特（tè）定項目選擇定點單位就醫、購藥管理

　　(一)門診統（tǒng）籌基金支（zhī）付範圍（wéi）。門診統籌基金主要支付在基層醫療衛生（shēng）機構發生的醫保甲類藥品(含基本藥（yào）物)、一（yī）般診療費和其他符合規定的診療費用，以及醫（yī）療保險支付範圍內的（de）中藥飲片費用。

　　(二)一個統籌年度內門（mén）診統（tǒng）籌起（qǐ）付標準為1500元。低（dī）保、特困、重度殘疾（jí）人員按50%執行;69周歲(含)以下退休人員、70周歲(含)以上退休人員和建國前參加革命工作的老工人門診慢性病分別按65%、50%執行。

　　(三)門診統籌、門診特定項目就醫暫實行選擇定點單位管理。參保人員應選擇1家定點基層醫（yī）療機構、1家二級或三級定點醫療機構（gòu）就醫以及1家定點零售藥店購藥。享受門診特定項目的參保人員隻能選擇（zé）1家定點醫療機（jī）構（gòu）就醫。定點單位一經選定，在一個統籌年度內原則上不予變更。未按（àn）規（guī）定（dìng）選擇定點單位的，發生的費（fèi）用不累計門診起付標準，不享受統籌（chóu）基金支付的門診待遇。

　　在選擇（zé）的定點單位及A類定點零（líng）售藥店就醫購藥，其產生的費用計入門診（zhěn）統籌起（qǐ）付標準。

　　當統籌年度內就醫購藥的費用超過門診統籌起付標準（zhǔn）後，隻有在（zài）選定的定點醫療機（jī）構和A類（lèi）定點零售（shòu）藥店（diàn）繼續發生（shēng）的醫療費用，才能由門（mén）診統籌基金按規定給予補助。

　　除在醫保定點的專科醫療（liáo）機構的（de）專（zhuān）科門診和中醫（yī）醫療機構（gòu）就醫以（yǐ）及急（jí）診和急（jí）救外，在選擇之外的其他定點單位就醫購藥的費用隻（zhī）能使用個人（rén）帳戶資金，且不計入門診統籌起付標準，統（tǒng）籌基金（jīn）不予支付。

　　按（àn）照省衛生廳等六部門下（xià）發的《關於建立公立醫院與城鄉基本醫療衛生機構（gòu）之間上（shàng）下聯動分工協作機製的意見》(蘇衛醫〔2011〕70號)精（jīng）神，由市衛生部門牽頭，盡快建立“基層首診、分級醫療、急慢分治、雙向轉診”的診療（liáo）模式，基層醫療衛生機構應（yīng）與較高等級醫院建立雙向轉診關係，形成長期穩定、製度化的協作機製，為群眾提（tí）供便捷（jié）、低成本的基本醫療衛生服務。隨著雙向轉診製度的建（jiàn）立完善，逐步將醫療保險統籌基（jī）金支付範圍擴大到符合規定的轉診費用。

　　(四)門診慢性病用藥範圍在原僅限（xiàn）慢性病用藥的基礎上增加（jiā）醫保甲類（lèi）藥品。

　　(五)參保人員在實行基本藥物零差率銷售的基層醫療衛生機構(含愛心醫院)就醫，超過起付標準所發生的費用，門診統（tǒng）籌基（jī）金（jīn）按75%的比例予以補助;在其他（tā）基層醫療機構（gòu）和A類定點零售藥店，按70%補助;在二級醫療機構，按60%補助（zhù）;在三級醫療機構，按50%補助。69周歲(含)以下、70周歲(含)以上退休人（rén）員和建國前參加革（gé）命工作的老工人在上述基礎上補助比例分別提高5個和10個百分點。

　　(六（liù）)一個統籌年度內，普通門診統籌基（jī）金（jīn）最高補助限額為1200元。在此（cǐ）基礎上，三類門診慢性（xìng）病增加到1500元、二類門診慢性病增加到2000元（yuán）、一類門診慢性病增加到2500元（yuán）。

　　七、調整公務員醫療（liáo）補助（zhù）辦法

　　(一)公務員醫療補助經（jīng）費籌集標準仍按上年度在職職工工資和退休人員退休費總額的4%執行（háng）。籌集的公務員醫療補（bǔ）助經費，對於未（wèi）享受門診特定項目、門診慢性病待遇人員，按其本人繳費工資（zī）基數1%的標準按月劃入個人賬戶，用於門診醫療，並可（kě）以（yǐ）結轉;其餘補助經費用於門診慢性病、門診特（tè）定（dìng）項目、住院等醫療補助（zhù）。

　　(二)公務員門診慢性病的醫療費用，先由基本醫療保險門診統籌基金予以補助，達到最高補助限額以後（hòu）發生的醫療費用，由公務員（yuán）補助資金（jīn）予以再（zài）補助;再補助的（de）支付範圍、補（bǔ）助比例和補助限額與基本醫療保險門診統籌相同。

　　(三)公務員住院及門診特定項目醫療補助按原規定執行。

　　八、進一步完善（shàn）醫療費用結算方式和醫保用藥分類支付的管理辦法（fǎ）

　　(一（yī）)定點醫療（liáo）機構收治的符合《江蘇省急危重症診斷標準》的急危重症住院病（bìng）人，適（shì）當增加專項控製總額，年終結算;通過衛生部（bù）門推行臨床（chuáng）路徑管理，積極實行住院單病種付費。

　　(二)在保障基本醫療需求基礎上，對醫療保險（xiǎn）《藥品目錄》內同一劑（jì）型規格的藥品，設定最高支付限額標準（zhǔn）;對乙類藥品（pǐn）中主要起輔助治療作用的藥品，適當加大個人先行支付比例，拉開與其他乙類藥（yào）品的支付比例（lì）檔次（cì）。

　　具體辦法由市人力資源（yuán）和社會保障部門會同市衛生（shēng）、財政（zhèng）部門製定。

　　九（jiǔ）、建立對大重病患者和弱勢群體的醫療補助機製

　　每年根據醫保基金預算增（zēng）收情況預留專項資金（jīn），用於當年（nián）大重病患者和低保（bǎo）、特困（kùn）、重（chóng）度殘疾人員（yuán）的醫療補助。具體方案由市人力資源和社會保（bǎo）障部門會同財政部門共同製定。

　　十、建立對未使用醫保統（tǒng）籌基金參（cān）保人員的（de）激勵機製

　　對統籌年度內未使用醫（yī）療保險統籌基金（jīn）的參保人員，可（kě）在以下激勵方式中選擇一種：

　　1、參（cān）保人員個人賬戶累計超過1000元的，次（cì）年可申領《專屬卡》，從（cóng）個人賬戶轉入1000元以上的部分，用於支付個人或親屬在定點醫療機構就醫、定點零售藥店（diàn）購藥的費用，也可用於健身（shēn）消費等。

　　《專屬（shǔ）卡》轉入標準為：個人帳戶在1001元至2000元的，最高可申請轉入500元;2001元至5000元的，最高可申請（qǐng）轉入1000元;5001元至10000元的，最高可申請轉入（rù）2000元（yuán）;10001元以上的，最高可申請轉入3000元。

　　2、不（bú）選擇申領《專屬卡（kǎ）》的參保人員，次年從統籌基金中劃入其個人帳（zhàng）戶50元，用於繳納大病醫療救助費。

　　《專屬卡》申領方式：有（yǒu）用人單位的，由本人申（shēn）請，所在單位統一辦（bàn）理;個人參保的，由（yóu）本人申請，經辦機構辦理相（xiàng）關手續。

　　十一、附則

　　(一)本通知自2012年1月1日起執行。以前文件規（guī）定與本通知不一致的，以本通知為準。

　　(二)各縣(市)、銅山區根據本地實際，可參照本（běn）通知執行（háng）。

　　二（èr）○一一年十二月二十二日