市政府辦公室關於（yú）調整市區城（chéng）鎮職工基本醫療保險有關政策的通知

徐（xú）州市人民政府辦公室文件

徐政辦發[2009]124號

市政府辦公室關於（yú）調整市區城鎮職工

基（jī）本醫療保險有關政策的通知

各縣(市)、區人民政府，徐州（zhōu）經濟開發區管委會（huì），市各委（wěi）、辦、局(公司)，市各直屬單位：

    為進一步完善市區城鎮職工基本醫（yī）療保險(以下簡稱醫療保險)製度，提高參保人（rén）員基本醫療保障水平，經市政（zhèng）府研究，決定對醫療保險有關政策（cè）進行適當調整，現將有關事項通知（zhī）如下：

    一、拓展（zhǎn）個人帳戶資金功能

    (一)充分發揮個人帳戶資金共濟作用。個人帳戶資金餘額可用於支付本人住（zhù）院、門診、藥店購藥、家庭病（bìng）床（chuáng）等個人自付（fù）部分中屬（shǔ）於醫療保險範圍的費用，統籌基金起付標準費用，以及繳（jiǎo）納本人大病醫療救助費和健康體（tǐ）檢、預防接種等費用（yòng）。

    (二)退休人員一（yī）個（gè）統籌（chóu）年度劃入個人帳戶資金額，低於500元者補（bǔ）足到500元；70周歲以上(含70周（zhōu）歲)和建國前參（cān）加革命工作的老工人，低於600元者補足到600元（yuán）；80周歲(含80周歲)以上，低於（yú）800元（yuán）者補足到800元。

    (三)參保人員辦理住（zhù）外人員異地就（jiù）醫手續(門診慢性病及門診特定項目患者除外)時，市醫療保險經辦機構以（yǐ）現金形式一次性支（zhī）付其個人帳戶結餘資金，以後每（měi）半年以現（xiàn）金形（xíng）式支付其上期個人帳戶資金（jīn）額。

    二、調整統籌基金起付標準（zhǔn）

    (一)市內住院同一統籌年度累計起付標準為（wéi）我市上年度在（zài）崗職工平均工資的10％。

(二)市內住院(包括門（mén）診特定項目)治療的起付標準為：三（sān）級醫療機構（gòu）800元，二級醫療機構（gòu）300元，一級（jí）醫療機構、社區衛生服（fú）務機構及家庭病床100元；對參保人員在一年（nián）內患同一種（zhǒng）疾病連續轉院治（zhì）療的，隻計算其中最高級別醫院的一次（cì）起付標（biāo）準。 

三、提高統籌基金最高支付限額及支付（fù）比例

    (一) 同（tóng）一（yī）統籌年度統籌基金最高（gāo）支付限（xiàn）額調整為（wéi）8萬元。

    (二)在市內不（bú）同級別定點醫療機構住院治療，統籌基金起（qǐ）付標準以上、最高支付限（xiàn）額以下的醫療費用（yòng），統籌（chóu）基金支付比例見附表。

    四、調整門診特定項（xiàng）目（mù）範圍及待遇

    (一)重（chóng）症精神病(包括精神分裂症（zhèng）、重症抑鬱症、伴有精神病症狀的躁狂症、雙相情感障礙症)，惡性腫瘤非放療化療列入門診特定項目，不再列入門診慢性病範圍。

    (二)參保人員發生的符合門診特定項目用藥（yào）、診療項目範圍內的醫療費用，按（àn）照（zhào）住院治（zhì）療醫療保險待遇予以補助。其中，以下單病種一個統籌年度（dù）內統籌基金最高補助（zhù）限額分別為：惡性腫瘤放療化療10000元，惡（è）性腫（zhǒng）瘤非放療化療4000元，重症精神病4000元。

    (三)同時患兩種及（jí）兩（liǎng）種以上實（shí）行單病（bìng）種統籌基金最高補助限額的門診特定項目疾病患者，在上述單病種統（tǒng）籌基金最高（gāo）補助限額的基礎上，最高（gāo）補助限額再（zài）增加3000元。

    (四)門診特定項目和（hé）部分門診（zhěn）慢性病的醫療保險待遇，可以合並享受；同屬於門（mén）診特定（dìng）項目和門診慢性病用藥、診療項目範圍的，按照待遇就高不就低的原則辦理。

    五、調整大病醫療（liáo）救助有關（guān）規（guī）定

    (一)參加醫療保險的單位及人員，必須（xū）同時（shí）參加大病醫療救助，其欠費停保和補（bǔ）繳續保辦法隨（suí）醫療保險統籌基金有關規定。

    (二)大（dà）病醫療救助基金最高支付（fù）限額由每（měi）年12萬元調整到18萬元。

    (三)大病醫（yī）療救助繳費標準由每人每年72元調整到100元，參保單位和參保人員(含在職職工、退休人員)各（gè）繳納50元；沒有參保單位的由參保人員全額繳納。

    (四)大（dà）病醫療救助基金（jīn）支付範（fàn）圍和（hé）標準按醫療保險有關規定執行。

(五)大病醫療救助（zhù）基金支付比例：統籌基金最高支付限額以上至10萬元(含10萬元)以下的醫療費用，在職（zhí）職工、退休人員以及（jí）70周歲（suì）以上(含（hán）70周歲)退休人（rén）員和建國前參加革命工作的老工（gōng）人，分（fèn）別按90％、92％、93％的（de）比例支付；10萬元以上（shàng）的醫療費用，在職職工、退休人員以及70周歲以上(含70周歲)退休人員和建國（guó）前參加革命（mìng）工作的老工人，分別按95％、97％、98％的比例支付。

六（liù）、門急診留院觀察醫療（liáo）費用結算

    參保人員所發生的門（mén）急診留（liú）院觀察醫療費用，按照住院規定結算。

    七、提高市外轉診轉院（yuàn）醫療保險待遇

    市外轉診轉院者，統籌基（jī）金及大病醫療救助基金支付比例較市（shì）內（nèi）減少5個百分（fèn）點。

    八、建立補充醫療保險製度

    (一)補充醫療保險基金由參保人員個人帳戶和統籌基金分（fèn）別按照每人每月1元（yuán）和2元的標（biāo）準籌集。

    (二（èr）)參保（bǎo）人員所（suǒ）發生的符合有關法律、法規規定的醫療費用，由補充醫療（liáo）保（bǎo）險基金按照有關（guān）規定支付，具體辦法另行製定。

    九、實行普通門（mén）診費用統籌

    (一)普通門（mén）診是指除門診特定項（xiàng）目和部分門診慢性疾（jí）病以外的門診、急診就（jiù）診（zhěn）、購藥。

    (二)參保人員普通門診中屬於醫療保險範圍的醫（yī）療費用，享受（shòu）普通門診（zhěn）統籌（chóu）待遇：一個統籌年度個（gè）人累計支付達到上年度我市在（zài）崗職工年平（píng）均工資7％以上部（bù）分，參照門診慢性病（bìng）補（bǔ）助比例予以實時補助，最高補助限額為1000元（yuán）。

    (三)參保人員在患病住（zhù）院或入住家庭病床（chuáng）治療期間發（fā）生的醫療費用，不得同時享受（shòu）普通門診統籌待遇（yù）；參（cān）保人員已經享受門診特定項目和部分門診慢性疾病待遇的，不得重複享受普通門診統籌待遇。

    十、調整乙類特殊醫用材料支付標準

    乙類進口、中外合資和獨資生產的特（tè）殊醫用（yòng）材料，單件材（cái）料價格在（zài）1000元以下的，均按乙類國產特殊醫用材料確定（dìng）統籌基金支付比例；1000元（yuán）以上(含1000元)的，按（àn）照國產價格確定，差額部分由參保人員自付。沒有國（guó）產價格對照的，乙類進口的，統籌基金支付50％；中外合資和獨資生產（chǎn）的，統籌基（jī）金支付（fù）70％。

    十一、建立參（cān）保退休人員（yuán）免費健康體檢製度

    根據上級有關政策（cè）文件精神，每兩年組織參保退休人員免費健康體檢一次，具體（tǐ）實施意見（jiàn）和工作方案另行製定。

    十二、建（jiàn）立基金（jīn）風險調劑金

    每（měi）年按照統籌基金實收總量的5％提（tí）取風險調劑金，風險調劑金累計達到上年度統籌基金支付額時不再提取。

    十三、建立大重病患者再補助機製

    當年基金結餘率(含風險（xiǎn）調劑金)超過10％以上時，對醫療保險（xiǎn）範圍內、個人自付(不含起付標準)超過一定數額的大（dà）重病患者醫療費用，視基金結餘情況予（yǔ）以再補助。

    十四、提高公務員醫療補助待遇

    (一)屬於基本醫療保險範圍的住院醫療費用、大病醫療救助基金最高支付（fù）限額以（yǐ）下的個人自付部分（fèn）(不含起付標（biāo）準)，按照80％的比例補助；特殊重大病患者適當提高補助比例。

    (二)統籌基金和公務員醫療補助基（jī）金對第三（sān）類門（mén）診慢性病的合並最高補助限額調整為3000元。

    (三)公務員普通門（mén）診所發生的醫療費用，統籌基金支付後的個人自付部分(不舍起付標準)由公務員醫療補助基金按70％的比例予以實時（shí）補助，統籌基（jī）金和公務（wù）員醫療補助基金合並最高補助限額為2000元。

    十五（wǔ）、擴大徐州（zhōu）市有突出貢獻（xiàn）人員（yuán）醫療待遇享受人員範圍（wéi）

    省級、市級勞動模範（fàn）(先進（jìn）工（gōng）作者)及享（xiǎng）受省、市勞動模範待遇者納入徐州市有突出貢獻人員醫（yī）療待遇享受人員範圍，分別（bié）按照二類、三類人員有關規（guī）定執行；全（quán）國（guó）勞動模（mó）範(先進工作者)及享受全國勞動模範待遇者，按照一類人員有關規（guī）定執行。

    關閉破產、改製企業中享受徐州市有突出貢獻人員醫療待遇（yù）的退休人員，從企業資產變現中一次性提取15年的補貼費用（yòng），由市醫療保險經辦機構按年劃入其個人帳（zhàng）戶。企業提留不足時，由企業主（zhǔ）管部門解決；主管部（bù）門籌集（jí）困難的，由同級財政解決。

    十六、建立醫療保險繳費年限製（zhì）度

    根據權利與（yǔ）義務對等原則，建立醫療保（bǎo）險繳費年限和實際繳費年限與醫療保險待遇掛鉤的激勵機製，具體辦法由市勞動（dòng）保障局會同有關部門另行製定。

    十七、建立醫療保險關係轉移製度

    (一)參保人員勞動關係轉移時，應辦理（lǐ）相應醫（yī）療（liáo）保險關係轉移手續；參保人員調離本市時（shí），其個人（rén）帳戶結餘（yú）資金轉移到調入單位所在地的醫（yī）療保險經辦機構。

    (二)參保人員在本市各統籌地區流動時，醫療保險（xiǎn）關係和個（gè）人帳戶結餘資（zī）金（jīn）按規定轉移，實際繳費年限和視同（tóng）繳費（fèi）年限接續計算。

    (三)從外地轉入本市統（tǒng）籌範圍內的參保人員，由市醫療保險經辦機（jī）構根據轉出地經辦機構確認的參保繳費情況，辦理醫療保險關係和個人帳戶結（jié）餘資金（jīn）接續手續，實際（jì）繳費年限和視同繳費（fèi）年（nián）限可以接續計算。

    十八、調整（zhěng）醫（yī）療保險（xiǎn）費用結（jié）算辦法

    根據“以收定（dìng）支，收支（zhī）平衡，略有結餘”的原則，醫療費用結算（suàn）辦法由定額管理調整（zhěng）為總額預付，即“總量控製，總額預（yù）付，月度結算，質量（liàng）考（kǎo）核，年終決算（suàn）”，具體由（yóu）市勞動（dòng）保障（zhàng）局會同（tóng）有關部門修訂。

    十九、附則

    (一)各縣(市)城鎮職工基（jī）本醫療保險政策，照本通知精神進行調整。可參照本通知精神進行調整。

    (二)根據經濟發展及各項（xiàng）基金運（yùn）行情（qíng）況，醫療保險有（yǒu）關政策（cè）調整由市勞（láo）動保障局提出申請，報市醫療保（bǎo）險製度改革領導小組批準後執行（háng）。

    (三)本通（tōng）知自2009年10月1日起執行。以前文件規定與（yǔ）本通知不一致的，以本通知為準。

    (四)本通知由市勞動（dòng）保障（zhàng）行政部門負責（zé）解釋。

附件：徐州市市區城鎮職（zhí）工住院治療醫（yī）療費用統籌基金支付比例

徐州市（shì）人民（mín）政府辦公（gōng）室

二OO九年（nián）八月十（shí）日

附件：

徐（xú）州市市區城鎮職工住院（yuàn）治療醫療費用

統籌基（jī）金支付比例（%）