城鎮職工基本醫療保（bǎo）險門診（zhěn）特定項目和門診慢性病政策問（wèn）答

便民新政

一、2009年又出台關於門（mén）特（tè）、門（mén）慢的新文件（jiàn）了嗎？主要是什麽內容？和以往相比有什麽變化？

為加強基（jī）本醫療保險門（mén）特門慢的管理，方便參保人員，減輕門特和門慢患（huàn）者支付較（jiào）高醫療費用（yòng）的負擔，落實實踐科學發展觀的要求，我市於二00九年六月份出台（tái）了（le）《關於基本醫療保險門（mén）診特（tè）定項目和門診慢性病管理有關問題的通知》（徐勞（láo）社醫管[2009]1號）文件，對門（mén）特、門慢（màn）的申報受理、組織鑒定、待遇享受等有關工作（zuò）流程進行了調整。與以往相比，主要突出了便民服務的（de）四個亮點：

一是申報受理（lǐ）全工作日受理（lǐ），門特、門慢的申報受理由原（yuán）文件規定的（de）每季度（dù）最後一個（gè）月下旬（xún）受理，調整為全工作日實時受理（lǐ），隨時受（shòu）理參（cān）保人員的申報。

二是縮短鑒定周期，門慢的鑒定（dìng）周期由以（yǐ）前的每季度組織（zhī）一次調整為每月組織一次，根據參保人員申報情況逐月安排；

三是待遇享受上門特、門慢全員實現實時補助。

過去，門特、門慢人員是後付製補助方式。即：門診購（gòu）藥的醫療費用先由個人賬戶或現金支付，應由醫保基金補助（zhù）的部分，通過刷卡累計消費數額，以（yǐ）後（hòu）再按規定報銷或補助（zhù）；其中門特人員是按（àn）月持（chí）有關單據到市醫保（bǎo）中心手工報銷；門慢人員則是到次年初通過計算機係統（tǒng）自動計算出（chū）應補助的部分並劃入個人帳戶（hù）。

新文件出台後，將門特、門慢人（rén）員全（quán）部調整為（wéi）實時補助方式（shì），通（tōng）過（guò）刷卡自動實現實時補助，參保（bǎo）人員隻要在就醫購藥時按規定刷卡就可以享受到應有的補助待遇。

比如，一（yī）名通過（guò）支氣管哮喘鑒定的參保人員， 70歲以上，今年門診已經花費了500元，又（yòu）到三（sān）級醫院看病花了300元。按規定這300元的費用應該由基（jī）金補助225元，個人自己承擔75元。在過去的（de）後付製補助（zhù）方式（shì）下，基金補助的225元要由個人先支付，刷卡從（cóng）卡裏扣，卡裏錢不（bú）夠就用（yòng）現金支付。到第二年（nián）初再經過計算，補劃到卡上。新文件調（diào）整後，在實時補（bǔ）助方（fāng）式下，基金補助的225元當時就在醫院記帳，個人隻需要支付自己承擔的75元就可以（yǐ）了。

四是在簡化辦理流（liú）程，取消了審批通過（guò）人員（yuán）蓋章（zhāng）的手續，不再換發門診特定項（xiàng）目（mù）專用病曆，不再加（jiā）蓋門特和門慢鑒定專用章（zhāng）。由於補助方式改為實時補助，取消了門特人員選（xuǎn）擇一家定點醫院門（mén）診就醫的（de）限製。

新文件（jiàn）的出台在最大程度的簡化了經辦（bàn）手續（xù）、方便了門特、門慢人員及時享受待遇。

政（zhèng）策待遇

二、       門診特定項（xiàng）目的含義是什麽？範圍有哪（nǎ）些（xiē）？

答：根據我市醫保文件規定，符（fú）合住（zhù）院條件，可在門診（zhěn）治（zhì）療且費用較高的疾病和項目稱門診特定項目（以下簡稱“門特”）。

範圍（wéi）為：尿毒症患（huàn）者透析；器官移植患者的抗（kàng）排異治療及（jí）相關的（de）輔（fǔ）助檢查和（hé）對症治療；惡性腫瘤患者的（de）放、化療、介入治療（liáo）。

三、通過門特鑒（jiàn）定後（hòu），符合規定的門診醫療（liáo）費（fèi）用有什麽補（bǔ）助待遇？

1、尿毒症、器官（guān）移植患者的門診醫療費用，按照住院醫療待遇結算。

2、癌症（zhèng）患者，一年內個人門診和住院費用累計支付達到一定（dìng）數額後（hòu），超出部分由統籌基金進（jìn）行補助（zhù），在（zài）職職工補助90%；退休人員補助93%；建國前參加革（gé）命工作（zuò）的老人和70歲以上退休人員補助95%，統籌基金最高補助限額為6000元。

四、我市（shì）醫保規定享受門（mén）診醫療費用補（bǔ）助的門診慢性病（bìng）病種有多少種？分為幾類？

答：我市醫保政策規（guī）定的享受門診補助的慢性病（以下簡稱“門慢”）共（gòng）有34種（zhǒng），在（zài）補助待遇上（shàng）分為三（sān）類。其中一類門診慢性（xìng）病補助額（é）度最高，二類居中，三類（lèi）次之。具體如下：

一類門診慢性病：1.慢性活動性肝炎（yán）；2.肝硬化（huà）失代償（cháng）；3.慢性腎功能不全（quán）（非透析治療）；4.腎病綜合征；5.再（zài）生障礙性貧血；6.係統性紅斑狼瘡；7.肝豆狀核變性；

二類門（mén）診（zhěn）慢性病：8.結核病（活動（dòng）期）；9.糖尿病（合並感染或（huò）有心、腎、眼、神（shén）經並發症之一的）；10.慢性心功能不全；11.病態竇房結綜合征（zhēng）；12.冠心病（心肌梗塞）；13.高血壓病（III期）；14.慢性肺源性心（xīn）髒病（bìng）；15.多發性大（dà）動脈炎；16.慢性支氣管炎伴肺氣腫；17.支氣管哮喘；18.支氣管擴張症；19.消化性潰瘍（yáng）；20.潰瘍性結腸炎；21.慢性腎小球腎炎；22.類風（fēng）濕關節炎（yán）；23.皮肌炎和/或多發性肌炎；24.係統性（xìng）硬（yìng）皮病；25.帕金森病；26.重症肌無力；27.抑鬱症（中度）、躁狂症（zhèng）（中度（dù））、強迫症（zhèng）、偏執性精神病、精神發育遲緩伴發精神障礙；

三（sān）類門診慢性病：糖尿病（bìng）；冠心病（心絞痛）；高血壓病（II期（qī））； 28.甲狀腺功能亢進症；29.白（bái）塞（sāi）病；30.骨關節炎；31.腦梗塞、腦出血、蛛（zhū）網膜下腔出血恢複期及後遺症期；32.癲癇；33.前列腺增生；34.強直性脊柱炎。

癌症病（bìng）人非放、化療、介入治療費用，按一類門診慢（màn）性病待遇（yù）。

五、通過（guò）門慢鑒定後，符合規定的門診醫（yī）療費用有什麽補（bǔ）助待遇？

對門診慢性病患者的門診補助（zhù）設三檔（dàng）起付標（biāo）準：在職參保人員1000元、退休參保人員650元、建國前參加革命（mìng）工作的老工人和70歲以上的參保人員500元。一年內（nèi）的門診醫療費用在（zài）起付標準以內的不予補助，超出起付標準的按（àn）下表對應比例補助及最高補助限額實時補（bǔ）助。

（1）同時通過上（shàng）述兩種及兩種以（yǐ）上慢性病鑒定的參保人員，在享受單（dān）病（bìng）種統籌基金最高補助限額的基礎（chǔ）上，按同時患（huàn）另一病種統籌基金（jīn）最高（gāo）補助限額的60%進行再補助（zhù）。

按這一規定患兩種及以上疾病所享受的待遇補助共有下列6種情況：

例一：一參保職工，有腎病綜合症（一類門診慢性病）和慢性（xìng）活（huó）動性肝炎（一（yī）類慢性病）兩種疾病通過鑒定，則一年之內的最高補助上限為2500+2500×60%=4000元。

（2）在定點零售藥店購藥（yào），補助（zhù）比例參照一級醫院執（zhí）行。

六、通過鑒定後，什麽時候（hòu）可以享受門特、門慢待（dài）遇？

答：按《關（guān）於印發（fā）<徐州市城鎮職工基（jī）本醫療（liáo）保險部分門診慢性病管理辦法>的通知》（徐勞社[2005]65號）文件規定，門特、門慢（màn）人員（yuán）每次鑒定的審查意見及相關資料，需報市（shì）勞動保障行政（zhèng）部門批準。自批準之日起享受（shòu）門特門慢醫療保險待遇（yù）。

七（qī）、通過門特、門慢鑒定的人員怎樣拿到應享受的補助（zhù）呢？還需要（yào）辦理什麽手續嗎？

答：隻要參保人員按規（guī）定刷（shuā）卡就診就醫就可以（yǐ）享受到應（yīng）有的待遇，不需（xū）要（yào）辦理其他手續。

我市文件規定門特、門慢（màn）補助通（tōng）過實時補助方式實現，實時補助是通過刷卡實現的。參保人員的醫保（bǎo）卡（kǎ）記載了個人職業狀態、年齡等基本信息，通過刷卡進行身份識別，並將本人門診就醫購藥的金額自動上（shàng）傳到醫保計算機中心（xīn），累計門診消費。累計金額超過起付（fù）線後，就可以按規定比例補助。補助時也是（shì）由計（jì）算機（jī）係統根據刷卡上傳的個人信息自動（dòng）計算出個人該拿多少錢，醫保基金該補多少錢。該由個人承擔的錢，先從卡上扣，卡上（shàng）錢不夠（gòu），再拿現金。該由醫保基金補助的錢直接記帳，由市醫保中心與醫院、藥店結算，直至補到規定的最高補助（zhù）上限。

八、門特、門慢的鑒定工作具體如何組織？

答： 1、組織分工：鑒定工作由市勞動部門會同市（shì）衛生（shēng）局（jú）共同組織；市醫保中心負責受理（lǐ）鑒定資料，組織參保人員參（cān）加鑒定；市衛生局（jú）從醫療專家庫中隨機抽取各科專（zhuān）家，由