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醫保指（zhǐ）南

徐州市婦幼保（bǎo）健院二00九年十一月份（fèn）醫保工作簡報

發布時間：2009-12-16供稿：瀏覽量：18668次（cì）

2009年第11期（總第19期）

一、徐州市勞動和社會保障（zhàng）局（jú）關於規範基本醫療保險定點單位醫（yī）療服務行為的通告（gào）

為加強（qiáng）對基本醫療保險定（dìng）點單位（以下簡稱“定點單位（wèi）”）的管理，規範醫療服務行為（wéi），合理使用基本（běn）醫（yī）療保險基金，現就有關事（shì）項通告如下：

(一)各定點單位要（yào）嚴格遵守國家法律法規，自覺遵守徐州市基本醫療保險定點醫療機構（gòu）、定點零售藥店管（guǎn）理辦法（fǎ）的規（guī）定，認真履行服務協議，切實加強內部管理，自覺（jiào）杜絕（jué）各類違規現象。對定（dìng）點單位存在的違規問題，一經查實，我局將依據有（yǒu）關（guān）管理規定從（cóng）嚴處理，直至（zhì）取消定點資格。

(二)基本醫療保險個人賬戶中的本金和（hé）利息為參保人（rén）員個人所（suǒ）有，可以結轉使用和依（yī）法（fǎ）繼承（chéng）。廣大參保人員（yuán）要（yào）提高警惕，正確（què）使用本人醫保卡，防止被他人借用（yòng）、騙用、套用，造成醫（yī）保個人賬戶（hù）損失。

(三)歡迎社（shè）會各界和廣大參保人員對定點單位進行監督，並對發現的違（wéi）規行為及時舉（jǔ）報。                    舉報電話：85809306          2009-12-7

二、徐州市基本醫療保險定點醫療機構管理暫行（háng）辦法——第十七條違規處理

定點醫療機（jī）構發生以下行為之一，立即暫停或取消醫療保險定點資格，並（bìng）追回已經支付的有關醫療費用。

（一）私自聯網（wǎng）並申請結算有關醫療費用；惡意攻擊醫保網絡（luò），造成網絡癱瘓或數據破壞的；（二）申請結算基本醫療保（bǎo）險範圍之外的費用；（三）發（fā）現冒用、偽造、變造醫療（liáo）保險憑證，仍讓其發生醫療費用；（四）為（wéi）參保人員進（jìn）行未經（jīng）批準的診療項目（mù）,並申請結算有關醫療費用；（五）偽造門診、住院病曆，弄虛作假，騙取醫療保險基金的；（六）以藥易藥（yào）、以藥易物，采用不正當手段刷卡結付的；（七）為未取得定點的單位提供醫保刷卡的；（八）進（jìn）銷存賬物嚴重不符，提（tí）供虛假（jiǎ）票據，以非法手段返利促銷，套取醫療（liáo）保（bǎo）險基金的；（九）核定為對內部服務的醫院、門診部（bù）和衛生所等醫療機構進行社會服務的；（十）經（jīng）營化妝品、生活用品、食品、家用電器及（jí）其（qí）它與醫療無關的商品；以現（xiàn）金、禮券（quàn）及生活用品進行（háng）促銷活動的；（十一）其它嚴重違反醫療保險有關政策（cè）法規的行為。

定點醫療機構發生下列（liè）行為之一，由勞動保障部門責令其限期整改，限期整改的期限為1至6個月，情節嚴（yán）重的（de），暫停或取消定點醫療機構資格，由市醫療保險經辦機構追回已經支（zhī）付的有關醫療費（fèi）用。

（一）不（bú）執行國家規定的藥品及醫用耗材（cái）價格的；（二）處方（fāng）超量現象嚴重的；（三）醫保藥品庫、收費庫對照管理混亂的；（四（sì））以定點醫療機構名義進行商業及性病廣告宣傳的；（五）藥（yào）房或藥庫內發現假冒、偽劣、過期、失效藥品的；（六）未查驗醫療保險就醫憑證，發生冒名就診、住院（yuàn）的；（七）私自將醫保專用線路接駁未經允許的計算機等設備；（八）通過不正當（dāng）藥品促銷手段，獲取醫保藥品回扣被查實的；（九）將（jiāng）科(診)室（shì）出租、並為承租科(診)室或分支機構提供刷卡的；（十）分解住（zhù）院、掛名住院的；（十一）當年被衛生、物價、藥監（jiān）等相關行政部門處（chù）罰的；（十二（èr））醫保藥品備藥率（醫（yī）保藥品（pǐn）占藥品比例）低於80%的。

三（sān）、全市醫保定點單位工作會議召（zhào）開（kāi）

2009年11月28日，市勞動保障局、財政局、衛生局、物價局、藥監局等五部（bù）門聯（lián）合召開了全市醫療（liáo）保（bǎo）險定點（diǎn）單位工作會（huì）議。市勞動保（bǎo）障局王延榮局長、朱雲翔副局長（zhǎng），市藥監局（jú）張茂強副局長、市財政局高（gāo）秀（xiù）玲（líng）處長、市衛生局金華處長、市物價（jià）局（jú）劉（liú）學嶺處長等相關領導出席了本次會議（yì）。會上市醫保中心紀建武主任對全市定點單（dān）位一至三季度醫療（liáo）服務和醫療費用、醫保管理、以及指標、結算等情況進行了公（gōng）示和分析，同時通報了我市參保人員信息變化等情況，勞動監察支隊支隊長楊寶鳳通報了09年三（sān）至四季度對醫療保險定（dìng）點（diǎn）單位的違規（guī）處理情況，最後市勞動保障局王延榮局長發表重要講話。

四、專項檢（jiǎn）查情況（kuàng）

根據醫保辦工作計（jì）劃，本月重點檢查：1、城鎮職工醫保、居民醫保門診病曆是否按要求存放在住院病曆中，首診記錄是否完整。2、基本（běn）醫療限病種目錄藥品的使用。檢查采用普查與抽查相結合的方法進行。

檢查發現絕大部分病區能按要求將城鎮職工醫保、居民醫保門診病曆存放（fàng）在住院病曆中，首診記錄較完整（zhěng）；個別病區的住院居民患者的醫（yī）保門診病曆未按要求管理，首診記錄（lù）不符合要求。在基本醫療限病種目（mù）錄藥（yào）品的使用過程中（zhōng），絕（jué）大多數醫生能在病曆中詳細描述用藥指征，但（dàn）同時在個別病曆中也發現，雖然患者有（yǒu）用藥指（zhǐ）征但病曆（lì）記載不明淅。

對存在問題予（yǔ）以處理：婦科各病區藥占比（bǐ）超標扣罰7463元，門診（zhěn）醫保處（chù）方（fāng）檢查處（chù）罰280元，新農合病人超範圍用藥及超標診療項目（含衛生材料）扣罰5824.72元（yuán）。

對以上檢查中存在的問題，請相關病（bìng）區嚴格執行醫保相關規定，根據醫療原則合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，規避風險，減少處（chù）罰。另所有檢查、治療、收（shōu）費均要在病曆中有所反映。

五、十一月份各項保險病人（rén）收治情況（kuàng）

項目

2008年完成

2009年完成

增漲

增幅(%)

城鎮（zhèn）職工醫保

出院人次(人)

261

355

94

36.02

藥占比(%)

49.31

42.40

-6.91

　

人均住院費用(元)

6746.57

6843.03

96.46

1.43

門診人次（cì）(人)

7573

7453.00

-120

-1.58

門診收入(元)

698472

765560.20

67088.20

9.60

平均門診人次收（shōu）費水平(元)

92.23

102.72

10.49

11.37

新型（xíng）農村 合作醫療

出院人次(人)

127

177

50

39.37

補償率(%)

29.29

27.24

-2.05

-7.00

人均住院費用(元)

6685.06

6188.09

-496.97

-7.43

居民（mín）醫保

門診人次(人)

378

261

-117

-30.95

門診收入(元)

33540

24169

-9372

-27.94

平均門診人次收費水（shuǐ）平(元)

89

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