醫療機構（gòu）醫療保障定點管理（lǐ）暫行辦法（fǎ）

國家（jiā）醫療保障局令第2號

　　《醫療機（jī）構醫療保障定（dìng）點管理暫行辦法》已經2020年12月24日第2次局務會議審議通過，現予以公布，自2021年2月1日起施行（háng）。

　　局長（zhǎng）：胡靜林

　　2020年12月30日

　　醫療機（jī）構醫療（liáo）保障定點管理暫行辦法

　　第一章總（zǒng）則

　　第一條為加強和規範醫療機構醫（yī）療保障定點管理，提高（gāo）醫療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保（bǎo）人員權益，根據（jù）《中華人民共和國社（shè）會保險法》《中華人民共和國基本醫療衛（wèi）生與健康促進法》及《醫療機構管理條例》等法律法規，製（zhì）定本辦法。

　　第二條醫療機構醫療保障定（dìng）點管理應堅持以人民（mín）健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態平衡的原則，加強醫保精細化（huà）管（guǎn）理，促進醫療機構供給側改革，為參保人員提供適宜的醫（yī）療服務。

　　第三條醫療保障行政部（bù）門負責製定醫療機構定（dìng）點管理政策，在定點申請、專業評估、協商談判、協議訂立、協議履行、協議解（jiě）除等環節對醫療保（bǎo）障經辦機構（以下簡稱“經辦機構”）、定點醫療機構進行監督。經辦機構負責確定定點醫療機（jī）構，並與定點醫療機構簽訂醫療保（bǎo）障服務協議（以下簡稱“醫（yī）保協議”），提供經辦服務，開展醫保協議管理、考核（hé）等（děng）。定點醫療機構（gòu）應當遵守醫療保障法律、法規、規章及有關政策，按照規定向參保人員提供醫療服務。

　　第（dì）二章定點醫療機構的確（què）定

　　第四條統籌地區醫療保障行政部（bù）門根據公眾健（jiàn）康需求、管理服務需要、醫保基（jī）金收（shōu）支、區域衛生規劃、醫療機構設置規劃等確定本統籌地區定點醫（yī）療服務的資源（yuán）配置。

　　第（dì）五條以下取得醫療（liáo）機構執業許可證（zhèng）或（huò）中醫診所備案證的醫療機構，以及經軍隊主管部門批準有為民服務資質的軍隊醫療機構可申請醫保（bǎo）定點：

　　（一）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專科醫院、康複醫院；

　　（二）專科疾病防治院（所（suǒ）、站）、婦幼保健院；

　　（三）社區衛（wèi）生服務中心（站（zhàn））、中心衛生院（yuàn）、鄉鎮衛生院、街道衛生院、門診部、診（zhěn）所、衛生所（站）、村衛生室（所（suǒ））；

　　（四）獨立設置的急救中心；

　　（五）安寧療護中心、血液（yè）透析中心、護理院；

　　（六）養老機構內（nèi）設的醫療（liáo）機構。

　　互聯網醫院可依托其實體醫療機構申請簽訂補充協議，其提供的醫療服務所（suǒ）產（chǎn）生的符合醫保支付（fù）範圍的相關費用，由統籌（chóu）地區經辦（bàn）機構與（yǔ）其（qí）所依托的實體醫療（liáo）機構按規（guī）定（dìng）進行（háng）結算。

　　第六條申請醫保定點的醫療機構應當同時具（jù）備以下基本條件：

　　（一）正式運營至少3個（gè）月；

　　（二）至少有1名取得（dé）醫（yī）師執業證書、鄉村醫生執業證書或中醫（專長）醫師資格證書且第一注（zhù）冊地在該醫療（liáo）機構的（de）醫師；

　　（三）主要負責人負責醫保工作，配備專（兼）職醫保管理人員；100張（zhāng）床（chuáng）位以上的醫療機構應設內（nèi）部醫保管理部門，安排專職（zhí）工作人員；

　　（四）具有符合醫保協議管理要求的醫保管理製度、財務製度、統計信息管理製度、醫（yī）療質量安（ān）全核心（xīn）製度等；

　　（五）具有符合醫保協議管理要求的醫院信息（xī）係統技術和（hé）接（jiē）口標準，實（shí）現與醫保信息係統有效對接，按要求向醫保信息係統傳送全部就診人員相關信息（xī），為（wéi）參保人員提供直接聯網結算。設立醫保藥品、診療項目、醫療服務設施（shī）、醫用耗（hào）材、疾病病種等基礎數據庫（kù），按規定使用（yòng）國家統一的醫保編碼；

　　（六）符合法律法規和省級及以上（shàng）醫療保障行政部門規定的其他條件。

　　第七條醫（yī）療機構向統籌地區經辦機構提出醫保定點申請，至少提供以下材料：

　　（一）定點醫療機構申請表；

　　（二）醫療機構執業許可證或中醫診所備案證或軍（jun1）隊醫療機構為民服務許可證照複印件；

　　（三）與醫（yī）保政策對應的內（nèi）部管理製度和財務製度文本；

　　（四）與醫保有關的醫療機構信息係（xì）統相關材料；

　　（五（wǔ））納入定點後使用醫療保（bǎo）障基金的預測性分析報（bào）告；

　　（六）省級醫療保障行政部門按相關規定要（yào）求提（tí）供的其他材料。

　　第八條醫療機構提出定點申請，統籌（chóu）地區經辦機構應即時受理。對申請材料內容不全的，經辦機構自收到材（cái）料之日起5個工作（zuò）日內一次性告知醫療（liáo）機構補充（chōng）。

　　第九條統籌地區經辦機構應組織評（píng）估小組或委托第三方機構，以書（shū）麵、現場等形式開展評估。評估小組成員由（yóu）醫療保障、醫藥衛生、財務管理、信（xìn）息技（jì）術等專業人員構成。自受（shòu）理申請材料之日起，評估時間不超過3個月，醫（yī）療（liáo）機構補（bǔ）充材（cái）料（liào）時間不計入評估期（qī）限。評估內容包括（kuò）：

　　（一）核查醫療機構執業許可證或中醫診所備案證或軍隊醫療機構為（wéi）民服務許可證；

　　（二）核查醫師、護士、藥學及醫技等專（zhuān）業技術人員執業信息和醫師（shī）第一（yī）注冊地信（xìn）息；

　　（三）核查與服務功能相適應的診斷、治療、手術、住院、藥品貯存及發放、檢查檢驗放（fàng）射（shè）等基礎設施和儀器設備；

　　（四）核查與醫保政策對應的內部管（guǎn）理製（zhì）度和財務製度，衛生健康部門醫療機構評審的（de）結果；

　　（五）核查與醫保有關的（de）醫療機構信息係統是否具備開展直接聯網結算的條件。

　　評估（gū）結果分為合格（gé）和不（bú）合格。統籌（chóu）地區經辦機構應將（jiāng）評估結果報同級醫療保（bǎo）障行政部門備案。對於評估合格（gé）的，應將（jiāng）其納入擬簽訂協議醫療機構名單，並向社會公示。對於評（píng）估不合（hé）格的，應告知其理（lǐ）由，提出整改建議。自結（jié）果（guǒ）告（gào）知送達之日起，整改3個月後可再次組織（zhī）評估，評估仍不合（hé）格的，1年內不得再次申請。

　　省級醫療保障行政（zhèng）部門（mén）可以在（zài）本辦法基礎上，根據實際情況，製定（dìng）具（jù）體評估細則。

　　第十條統籌地區經辦機構與（yǔ）評估合格的（de）醫（yī）療機構協商談判，達成一致的，雙方自願（yuàn）簽訂醫（yī）保協議（yì）。原則上，由地市級及以上的統籌地區經辦機構與醫療機構（gòu）簽訂醫保協議並向同級醫療保障行政部門備案。醫保協議（yì）應明確雙方權利、義務和責任。簽訂醫保協議的雙方應（yīng）當嚴格執行協議約（yuē）定。協議期限一般為1年。

　　第十一（yī）條統籌地區經辦機構應向社會公布簽訂醫保協議的定點醫療機構信息，包括名稱、地址（zhǐ）等，供參保人員（yuán）選擇。

　　第十二條（tiáo）醫療機構有下列情（qíng）形之一的，不予受理定點申請：

　　（一）以醫療美（měi）容、輔助生殖、生活照護、種植牙等非基（jī）本醫療服務為主要執業範圍的；

　　（二）基本醫療服務未執行醫療保（bǎo）障行政部門製定的醫藥價格政策（cè）的；

　　（三）未依法履行行政處罰責任的；

　　（四）以弄虛作假等不正當手段申請定點（diǎn），自發現之日起未滿3年的；

　　（五（wǔ））因違法違規被解除醫（yī）保協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行（háng）政處罰法律責任的；

　　（六）因嚴重違反醫保協議約定而被解除協議未（wèi）滿1年或（huò）已滿1年但未完全履行違約責任的；

　　（七）法定代表人、主要負責人或實際控製人曾（céng）因嚴重（chóng）違法違規導致原定點醫療機（jī）構被解除醫保協議，未滿5年的；

　　（八）法定代表人、主要負（fù）責人或實際控製人被列（liè）入失信（xìn）人名單的；

　　（九）法律法規規定的其他不予受理的情形。

　　第三章定（dìng）點醫療機構（gòu）運行管理

　　第十三條定點醫療（liáo）機（jī）構具有依法依規為（wéi）參保人員提供醫療服務後獲（huò）得（dé）醫保結算費用，對經辦機構履（lǚ）約情況進行（háng）監（jiān）督，對（duì）完（wán）善醫保（bǎo）政（zhèng）策提出意見建議等權利。

　　第十四條定點醫療機構應當嚴格執行醫保協議，合理診療、合理收費，嚴（yán）格執行醫保（bǎo）藥品、醫用耗材和醫療服務項（xiàng）目等目錄，優先配備使用（yòng）醫保（bǎo）目錄藥品，控製患者（zhě）自費比（bǐ）例，提高醫療保障基金使用（yòng）效率。定點醫療機構不得為非定點醫療機構提供醫保結算。

　　經辦機構不予支付的費用、定點醫療機構按醫保（bǎo）協議約定被扣除的質量保證金及其支（zhī）付的違約金等，定點醫療機構不得（dé）作為醫保欠費（fèi）處理。

　　第十五（wǔ）條定點醫療（liáo）機構（gòu）及其（qí）工作人員應當（dāng）執行實名就醫和購藥管理規定，核驗參保人員有效身（shēn）份憑證，按照診療規範提供合（hé）理、必要的醫藥服務，向參保人員如實出具費用單據和相關資料，不得分（fèn）解住院、掛床住院，不得違反診療規範過度診療、過（guò）度檢查、分解處方、超量開藥、重複開藥，不得重（chóng）複收費、超標準收費、分解項目（mù）收費，不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施，不得誘（yòu）導、協（xié）助他（tā）人冒名或者虛假就醫、購藥。

　　定（dìng）點醫（yī）療機構應當確（què）保醫療保障基金（jīn）支付的費用符合規（guī）定的支付範圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫療保障基金支付範圍以外的醫藥服務的，應當經參保人員或者其近親屬（shǔ）、監護人同意。

　　第十六條定點醫療機構應當製定相應的內部管理措施，嚴格掌握出入院指征。按照協議執（zhí）行醫保總額預（yù）算指標，執行按項目、按病種、按疾病診斷相關（guān）分組、按床（chuáng）日、按人（rén）頭等支付方式。不得以醫（yī）保支付政策為（wéi）由拒收患者。

　　第十七（qī）條（tiáo）定點醫療機構按有關規（guī）定執行集中采購政策，優先使用（yòng）集中采（cǎi）購中選的藥品和耗材。醫保支付（fù）的（de）藥品、耗材應當按（àn）規定在醫療保障行政部（bù）門規定的平台上采購（gòu），並真實記錄“進、銷、存”等情（qíng）況。

　　第十八條定點醫療機構應當嚴格執行醫療保障（zhàng）行政部門製定的醫藥價格政策。

　　第十九條定點醫療機構應當參加由醫療保障行政部門或經辦機構（gòu）組織的宣傳和培訓。

　　定點（diǎn）醫療機構應當（dāng）組織開展醫療保障基金相關製（zhì）度、政策的（de）培訓，定期檢查本單位醫療保障（zhàng）基金使用情況，及時糾正醫療保障基金使（shǐ）用不規範的行為。

　　第二十條定點醫療機構在顯著位置懸掛統一樣式的定點醫（yī）療機構標識。

　　第二十一條定（dìng）點醫療機（jī）構應按要求及時向統籌地區（qū）經辦機構報送醫療（liáo）保障基金結算清單等信息，包括疾病診（zhěn）斷及手術操作，藥品、醫用（yòng）耗（hào）材、醫療服務（wù）項目費用結算明細，醫師、護（hù）士等信息，並對其（qí）真實性負責。定（dìng）點醫療機（jī）構應當按要求如實向統籌地區經辦機構（gòu）報送藥品、耗材的采購價格（gé）和數（shù）量。

　　定點醫療機構應向醫（yī）療保障部（bù）門報告醫療保障基金使用監督管理及協議管理所需信息，向社會公開醫藥費用、費用結構等信息。

　　第二十二條（tiáo）定點醫療機構應（yīng）當配合經辦（bàn）機構（gòu）開展醫（yī）保費用審核、稽（jī）核檢查、績效考核（hé）等工作，接受（shòu）醫療保障行政部門（mén）的監督檢（jiǎn）查，並按規定提供相關材（cái）料。

　　第（dì）二十三條定點醫療機構應當優化醫保結算流程，為參保人員提（tí）供便（biàn）捷的醫療服務（wù），按規定進行醫保費用直接結算，提供費用結算單據（jù）和相關資料。為符合規定的（de）參保人員提供轉診轉院服務。參保人員根據有（yǒu）關規定可（kě）以（yǐ）在定點醫療（liáo）機構購藥或憑處方到定點（diǎn）零售藥店購藥。

　　第二十四條定點醫療機構應當做好與醫（yī）保有關的信息係統安全保障（zhàng）工作，遵守數據安全有關製度，保護參保（bǎo）人（rén）員隱私。定點醫療機構（gòu）重新安裝信息係統時，應當保（bǎo）持信（xìn）息係統（tǒng）技術接口標準與醫保信息係統有效對接，並按規定及時全麵準確向醫保信息係統傳送醫保結算和審核所需的有關數據。

　　第（dì）四章經辦管理服（fú）務

　　第二十五條經辦機（jī）構有權掌握定點醫療機構運行管理情況，從定點醫療機構獲得醫保費用（yòng）稽查審核、績效考核和財務記賬等所需要的信息數據等資料。定點醫療機構（gòu）實行屬地管理，經辦機構對屬地定點醫療機構為本地和異地參保人員提（tí）供的醫療服務承擔管理服務職責。

　　第二十六（liù）條經辦機構應當完善定（dìng）點申請（qǐng）、組織評估和協議簽訂、協議履行、協（xié）議變更和解（jiě）除等（děng）管理流程，製定（dìng）經辦（bàn）規程，為定點醫療機構（gòu）和參保人員提（tí）供優質高效的（de）經辦服務。

　　第二十七條經辦機構應做好對定點醫療機構醫保政策、管理製度、支付政策、操作（zuò）流程的（de）宣傳培訓，提供醫療保障谘詢（xún）、查詢服務。

　　第二（èr）十八條經辦機構應當落實醫保支付政策，加強醫療保障基金管理。

　　第二十九條經辦機構應當建立完善的內部控製製度，明確（què）對定點醫療機構申報費用的審核、結算、撥付、稽核等崗位責任及風（fēng）險防控機製。完善重大醫保費用支出集體決策製度（dù）。

　　第三十條經辦機構應當加強醫療保障基（jī）金支（zhī）出管理，通過智能審核、實時監控、現場檢查等方式及（jí）時審核醫療費用。對定點醫療機構進（jìn）行（háng）定（dìng）期和不定期稽查審核。按協議約定及時足額（é）向定點醫療機構撥付醫保費用，原則上應當在（zài）定點醫療機構申報後（hòu）30個工作日內撥付符合規定的醫保費用。

　　第三十一條有條件的統籌地區經辦機構可以按國家規定（dìng）向定點醫療機構預付一部分醫保資金，緩解其資金運行壓（yā）力。在突發疫情等緊急情況時，可以按國家（jiā）規定預撥專項資金（jīn）。

　　第三十二條定點醫療機構違規申報費用（yòng），經審查核實的（de），經辦機（jī）構不予支付。

　　第三（sān）十三條經辦機構應當依（yī）法依規支付（fù）參保人員在定點醫療（liáo）機構發生的醫療費用，為參（cān）保人（rén）員（yuán）提供醫保政策谘詢。除急診和搶救外（wài），參保人員在非定點醫療機構就醫發生的費用（yòng）醫療保障基金不（bú）予支付。

　　第三十四條經辦機構向社會公開（kāi）醫保信（xìn）息係統數據（jù）集和接口標準。定點醫療機構自（zì）主選擇與醫保對接的有關信息係統的運行和維護供應商。經辦機構不得以任何（hé）名義收（shōu）取任何費用（yòng）及指定供應（yīng）商。

　　第三十五條經辦機構應遵守數據（jù）安全有關製度，保護參保人員（yuán）隱私，確保醫療保障基金安全。

　　第三十六條經辦機構或其（qí）委托符合規定的第（dì）三方機構，對（duì）定點醫療機構開展績效考核，建立動態管理機製。考核結果與年終清算、質量保證金退還、協議續簽等掛鉤。績效考核辦（bàn）法由國家醫療保（bǎo）障部門製定，省級醫療保障（zhàng）部門可製定具體考核細則，經辦機（jī）構負責組織實施。

　　第三十七條對於定點醫療（liáo）機構結算周期內未超（chāo）過總額控製（zhì）指標的醫療費用，經辦機構應根據協議按（àn）時（shí）足額撥付。對定點（diǎn）醫療機構因參保人員就醫（yī）數（shù）量大幅增加等形成的合理超支給予適當補償。

　　第三十八條經辦機構發現定點醫療機構存在違反協議約定情形的，可按（àn）協議約定相（xiàng）應采取以下處理方式：

　　（一）約談醫療機構法定（dìng）代表人、主要負責人或實際控製人；

　　（二）暫（zàn）停或不予撥付費（fèi）用；

　　（三）不予支付或追回已支付的（de）醫保費用；

　　（四）要求定點醫療（liáo）機構按照（zhào）協議約定支付違約金；

　　（五）中止相關責任人員或者所在部門涉（shè）及醫療保障基金使用的醫療服務；

　　（六）中止或解除醫保協議。

　　第三十九條經辦機構（gòu）違反醫保協議的，定（dìng）點醫療機構有權要求糾正（zhèng）或（huò）者提請醫療保障（zhàng）行政部（bù）門協（xié）調處理、督促整改，也可以依法申請行政複議或者提起行（háng）政訴（sù）訟。

　　醫療保障行政部門發現經辦機構存在違反醫保協議的，可視情節相應采取以下處理方式：約談主要（yào）負責人、限期整改、通報批評，對（duì）相關責任人員依法依規給予處分。

　　醫療保障行政部門發現經辦機構（gòu）違反（fǎn）相關法律法規和規章的，依法依規進行處理。

　　第五章定點醫療機構的動態管理

　　第四十條定點醫療機構的名稱、法（fǎ）定（dìng）代表人（rén）、主要負責人或（huò）實際控製人、注冊地址、銀行賬戶、診療科目、機（jī）構規模、機構性質、等級和類別等重大信息變更時（shí），應自有關部門批（pī）準之日起30個工作日內向統籌地區（qū）經辦機構提出變更（gèng）申請。其他一般信息變更應及時書麵告知。

　　第四十一條續簽應由定點醫療機（jī）構於醫保協議期滿（mǎn）前3個月向經辦機構提（tí）出申請或由（yóu）經辦機構統一組織。統籌地區經辦機構與定點醫療機（jī）構（gòu）就醫保協議續簽事宜進行協商談判，雙方（fāng）根據醫保協議履行情況（kuàng）和績效考核情況等決定是否續簽（qiān）。協商一致的，可（kě）續簽醫保協議；未達成一致（zhì）的，醫（yī）保協議到期後自動終止。

　　對於績效考核（hé）結果好的定點醫療機構可以采取固定醫保協議和年度醫保協議相結合的方式，固定醫保協議相對不變，年度（dù）醫保協（xié）議每年根（gēn）據具體情況調整，簡化簽約手續（xù）。

　　第四十二條醫保協議中止是指經辦（bàn）機構與定點醫療機構暫停履行（háng）醫保協議約定，中（zhōng）止期間發生的（de）醫保費用不予結算。中止期（qī）結束，未超（chāo）過醫保協議有效期的，醫保協議可繼續履行；超過醫（yī）保協議有效期（qī）的，醫保協議終止。

　　定點醫療機構可提出中止醫保協議申請，經經辦機構同意，可以中止醫保協議但中止時間原則上不得超過（guò）180日，定點醫療機構在醫（yī）保協議中（zhōng）止超過180日（rì）仍未提出繼續履行醫（yī）保協議申請的，原則上醫保協議（yì）自動終止。定點醫療機構有下列情形之一的，經辦機構應中止醫保（bǎo）協議：

　　（一）根據日常（cháng）檢查和績效考（kǎo）核，發現對醫療保障基金安全和（hé）參保人（rén）員（yuán）權（quán）益可能造成重大風險的；

　　（二）未按規定向經辦機構及醫療保障行政部門提供有關數據或提（tí）供數據不真實的；

　　（三）根據醫保協議約定應當中止醫保協議的；

　　（四）法律法規和規章規定的應（yīng）當中止的其他情形。

　　第（dì）四十三條醫保協議解除是指經辦機構（gòu）與定點醫療機構之間的（de）醫保協議解除，協議關係（xì）不再存續，協議解除後產生的醫藥費用（yòng），醫療保障基金不再結算。定（dìng）點醫療機構有（yǒu）以下情（qíng）形之一的，經辦機構應解除醫保協議，並向社會公布解（jiě）除醫保協議（yì）的醫（yī）療機構名單：

　　（一（yī））醫保協議有效期內累計2次及以（yǐ）上被中止醫保協議或中止醫保協議期間未按要求整改或整改不到位的；

　　（二）以弄虛作假（jiǎ）等不正當手段（duàn）申請取得定點的；

　　（三）經（jīng）醫療保障部門和其他有關部門查實有（yǒu）欺詐騙保行為的（de）；

　　（四）為非定點醫療機構或處於中止醫（yī）保協議期間的醫療機構提供醫（yī）保（bǎo）費用結算的；

　　（五）拒絕、阻撓或不配合醫療保障部（bù）門開展智能審核（hé）、績（jì）效考核、監督檢查等，情節惡劣的；

　　（六）被發現重大信息發生變更（gèng）但（dàn）未辦理重大信息變更的；

　　（七）定（dìng）點醫療機構停業或歇業後未按（àn）規定向經辦（bàn）機構報告的；

　　（八）醫療（liáo）保障行政部門或其他有關部（bù）門在行政執法中，發現定點醫療機構存在重大違法違規行為（wéi）且可（kě）能造成醫療保（bǎo）障基金重大損（sǔn）失的；

　　（九）被吊（diào）銷、注銷醫療機構執業許可證或中（zhōng）醫診所備案證的（de）；

　　（十）法定（dìng）代表人、主要負責人（rén）或實際控製人不（bú）能履行醫（yī）保協議約（yuē）定，或（huò）有違法失信行為的；

　　（十一）未依法（fǎ）履行醫療保障行政部門作（zuò）出（chū）的行政處罰決定的（de）；

　　（十二）定點醫療機構主動提出解除醫保協（xié）議且經辦機構同意的；

　　（十三）根（gēn）據醫保協議約定應（yīng）當解（jiě）除醫保協議的；

　　（十四）法律法規和規章規定的（de）應當解（jiě）除的其他情形。

　　第四十四條定點醫療（liáo）機（jī）構請求中止、解除（chú）醫保協（xié）議或不再續簽醫保協議的，應提前3個月向經辦機（jī）構提出申請。公立醫療機構不得主動提出中止或解除醫保協議。

　　醫療機構所（suǒ）在地的地市級及以上統籌地區經辦機構（gòu）與定點醫療機構中止或解除醫保協議，該醫療（liáo）機構（gòu）在其（qí）他統籌（chóu）區的醫保協議也（yě）同時中止（zhǐ）或解（jiě）除。

　　第四十（shí）五條定點醫療機構的部分人員（yuán）或科室有違反協議管理要求的，可對該人員或科室中止或終止醫保結算（suàn）。

　　第四十六條（tiáo）醫療機構與統籌地區經辦機構就醫保協議簽訂、履行、變更和解除發生爭議的，可以自行協商解決或者請求同級（jí）醫療保障行政（zhèng）部門協調處理，也可以依法提起行政複（fù）議或行政訴訟。

　　第六章定（dìng）點醫療機（jī）構的（de）監督

　　第四十七條醫療保障行政部門對定點（diǎn）申請、申請受理、專業評估、協議（yì）訂立、協議履行和解除等（děng）進行監督，對經辦機（jī）構的內（nèi）部控製製度建設、醫保費用的審核和撥付等進行指導和監督。

　　醫療保障行政（zhèng）部門依法依規通過實地檢查、抽查、智能監控、大數據分析等方式對定點醫療機構的（de）協議履行情況（kuàng）、醫（yī）療保障基金使（shǐ）用情況、醫療服務行為、購買涉及醫療保障基金使用的第三方服務等進行監督（dū）。

　　第四十八條醫療保障行（háng）政（zhèng）部門和經辦機構應拓寬監督途徑、創新監督方式，通過滿意度調查、第三方評價、聘（pìn）請社會監督員等方式對（duì）定點醫療機構進行社會監督（dū），暢通（tōng）舉報投訴渠道，及時發現問題並進行處理。

　　第四十九條經辦（bàn）機構發現違約（yuē）行為，應當及時按照協議處理。

　　經辦（bàn）機構作出中止相關責（zé）任（rèn）人員或（huò）者所在部門涉（shè）及（jí）醫療保障基金使用的（de）醫藥服務、中止和（hé）解除醫保協（xié）議等處理時，要及時報告同級（jí）醫療保障行（háng）政部門。

　　醫療保障行政部門發現定點醫療機（jī）構存在違約（yuē）情形的，應當及時責（zé）令經辦（bàn）機構按照醫保協議處理，經辦機構應當及時按照醫保（bǎo）協議處理。

　　醫療保障行政部門依法（fǎ）查處違法違規行（háng）為時（shí），認為經辦機構移交相關違法線索事實不清的，可（kě）組織補充調查或要求經辦機構補充材料（liào）。

　　第七章附則

　　第五十（shí）條職工基本醫療保險、城鄉（xiāng）居民基本醫療保（bǎo）險（xiǎn）、生育保險、醫療救助、居民大（dà）病（bìng）保險等醫療保障定點管理工作按照本辦法執行。

　　第五十一條本辦法中（zhōng）的經辦機構是具有法定授權，實施醫療（liáo）保障管理服務的職能機構，是醫療保障經辦的（de）主體。

　　定點（diǎn）醫療機構是指自願與統籌地區經辦機構簽訂醫保協議，為參保人員提供醫療（liáo）服務的醫療機構。

　　醫保協議是指由經辦（bàn）機構（gòu）與醫療機構（gòu）經協（xié）商談判而簽訂的，用於規範醫療（liáo）服務行為以及明確雙方權利、義務及責任等內容的協議。

　　第五十二條國務（wù）院醫療保障行政部門製作並定（dìng）期修訂醫保協議範本，國（guó）家醫療保障經辦機構製定經辦規程（chéng）並指導各地加強和（hé）完善（shàn）醫保協議管理。地市級及以上的（de）醫療保障行政（zhèng）部門及經（jīng）辦機構在此基礎（chǔ）上（shàng），可根據實際情況分別細化製定本地區的（de）醫保協議範本及經（jīng）辦規程。醫保協議內容應與法律、法規、規章和醫療（liáo）保障（zhàng）政策調整變化相一致，醫療保障行政部門調整醫保協議內容時，應征求相關定點醫療（liáo）機構意見。

　　第五十三條本辦法（fǎ）由國務院（yuàn）醫療（liáo）保障（zhàng）行政部門負責解（jiě）釋，自2021年2月1日起施行。