官方微信公眾號（hào）
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目 錄
第一部分 醫保、新農合基礎知識... 2
一（yī）、職工醫保、居民醫保（bǎo）患者（zhě）住院須知... 2
二、新農合患者住院須知... 2
三、各縣(區)職工（gōng）醫保和居民（mín）醫保（bǎo）報銷須知... 2
四、“新農合”患者出院補償需提供如下資料... 3
五、重點（diǎn）關注（zhù）... 3
六、和我院HIS係統聯（lián）網的地區(刷卡就醫)：... 4
第二部（bù）分 醫療保險定點醫療機構醫療服務協議（yì）相關（guān）內容.. 4
一（yī）、管理要求... 4
二、違約責任... 7
三、對有關違約行為的注釋... 9
第三部分 新型農村合作醫（yī）療與農村醫療救助實施方案... 12
一、籌（chóu）資標準... 12
二、參合範圍... 13
三、補（bǔ）償封頂線（xiàn）等（děng）... 13
四、不享受新農合補償的情況... 13
五、轉診流程... 14
第四部分 現行（háng）職工醫保政策... 15
一（yī）、參加範圍和對象... 15
二（èr）、基金的籌集... 15
三、醫療保險繳費年限製度（dù）... 16
四、基金（jīn）的劃分... 19
五、個人帳戶規定... 19
六、“三個目錄、兩個定點”... 19
七、基本醫療待遇... 20
八、大（dà）病醫療救助... 24
九、有突出（chū）貢獻（xiàn）人員醫療保險補助... 25
十、其他規定（dìng）... 25
第五部分 現行居民醫保政策... 26
一、居民醫保參保範圍... 26
二、居民醫保籌資標準(元/每人每年（nián）)及資（zī）金來（lái）源... 26
三（sān）、居民醫保待遇... 27
四、選擇定點醫療機構就醫。... 29
第六部分 現行公務員補助辦法... 29
第七部分 蕭縣新農合政策（cè）宣傳... 31
一、基金用（yòng）途... 31
二、目錄外藥品的使用... 32
三、違約責任... 32
四、住院（yuàn）補償的有關說明... 33
五、病人補償需提供材料... 33
第八部分 服務谘詢監督投（tóu）訴（sù）電話... 34
第一部分 醫保（bǎo）、新農合基礎知識
一、職工醫保、居民醫保患者住院須知
(一)城鎮職工醫保、城鎮居民醫保參保者入院（yuàn）時,請持入院（yuàn）通知單及醫保證、曆、卡辦理入院手續。入院時若證（zhèng）件不全，請（qǐng）在（zài）入院（yuàn）24小時內準備齊全後到（dào）住（zhù）院結算處辦理醫保手續，否（fǒu）則後果自付。
(二)持“女職工生（shēng）育保（bǎo）險介（jiè）紹信（xìn）”來院分娩者，接（jiē）診醫生要與其簽訂“住（zhù）院分娩按（àn）病種收（shōu）付費服務協議”，協議一式兩份（fèn），一份交（jiāo）患（huàn）者(出院結算用)，一份留存。出院時請持出院記（jì）錄、“女職工生育保險介紹信”及服務協議到住（zhù）院結算處按病種（zhǒng）結算。
(三（sān）)參保居民來院分娩，可享受生育待遇,出院結算時提供生育介紹信、出院記錄、服務協議各一份（fèn）。
二、新農合患者（zhě）住院須知
(一)非急危病重病人住院,應先到當地辦理轉診手續，再住院（yuàn），否則按（àn）非正常（cháng）轉診補償，補償（cháng）比例下降。
(二（èr）)危急病重病（bìng）人可以住院後（hòu）辦理轉診。由主治醫（yī）生填寫危急病重轉診單,然後到6號樓303室辦理（lǐ）網上（shàng）轉診。住院15日內辦理轉診有效(含新生兒患者，超出15天按非正常轉診補償)。
(三) 流產、引產等涉及到計劃生育或（huò）助孕的費用不予（yǔ）報銷。
(四)沛縣（xiàn）、銅山、賈汪的保胎費用不予報銷。
三、各縣(區)職工醫保和居民醫保報銷須（xū）知
銅山（shān）區：無需辦理轉診手續。職工醫保不報銷生（shēng）育費用;居民醫保報（bào）銷生育費用，需提供準生證和結婚證。
豐縣、沛縣（xiàn）、邳州：入（rù）院之日起3日內（nèi）(節假日可以順延（yán）)到縣醫保處辦理（lǐ）轉診手續。出院結賬時，請出具“出院記錄”，到我（wǒ）院“出入（rù）院結算處”辦理報銷（xiāo）手續(職工醫保不報銷生（shēng）育費用;居民醫保報銷生育費用，但需提供準生證)。
睢寧縣：入院之日起3日內（nèi）(節假日可以順延)到縣醫保處辦理轉診手續。出院結賬時，請（qǐng）出具“出（chū）院記錄”，到我院（yuàn）“出入院結算處”辦理（lǐ）報銷手續(職工和居民醫保均報銷生育費用)。
四、“新農合”患者出院補償需提供如下資料
(一)出院記錄(加蓋病區章)、出院收據;
(二)有效轉診證明(住（zhù）院前後15日內開具，出過院開（kāi）具無效);
(三)提供參合當年度（dù）新型農村合作（zuò）醫療就診本和就診卡(豐縣、邳州、睢寧農保本上須有照片，並加蓋清晰（xī）鋼印);
(四) 病人身份證和代辦人身份證(兒童需提供（gòng）戶口本（běn）);
(五) 生育的提供本年度準生證( 準生證開出日期超過兩年的需（xū）另提供計劃（huá）生育證明),邳州和睢（suī）寧需另提供結婚（hūn）證;
(六) 宮外孕、葡萄胎的病人需提供結婚證(銅山區)、準生證或雙查證中的一樣(邳州)。
(三)-(六（liù）)均需提供原件及複印件一（yī）份。
備注：若要領取生（shēng）育補助的請提前複（fù）印好出院結算（suàn）發票。
五、重點關注（zhù）
(一) 醫生接診時請認真核實患者身份，杜（dù）絕參保(含居民下同)及參合患者持他人卡就醫、取藥、住院。
(二) 認真和患者溝通並簽 “知情同意書”，包括自費藥品診療項目的使用（yòng）及新農合患者的轉診規定。
(三) 職（zhí）工、居民醫保參保者來院保胎或待產，在分（fèn）娩之前通知住院（yuàn）處結賬（zhàng），分娩費用單獨計算(因職工、居民醫保參保者保胎（tāi）或待（dài）產可享受醫保待遇，分娩應享受（shòu）生育待遇。若中途不結賬，則按住院分娩病種定額結算，醫院（yuàn）承擔的費用要多)。
(四) 銅（tóng）山、賈（jiǎ）汪、沛縣新農合患（huàn）者來院保胎或待產，在分娩前通知住院處結賬，分娩費用單獨計算(因銅山、賈汪（wāng）、沛縣新農合不報銷（xiāo）保胎或待產費用，隻報（bào）銷分娩費用)。
(五) 溫馨提示：
1、新農合住院患者應提前複印好自己住院發票、出院記錄等（děng），並妥善保管，以備辦理民政大病救助、商業保（bǎo）險等（děng）使用（yòng）。
2、參合人員必須妥善保管就診卡、農合（hé）證，不得轉借他人，否（fǒu）則取消（xiāo）兩（liǎng）年參合資格並追究相關責任。
六、和我院HIS係統聯網的地區(刷卡（kǎ）就醫)：
(一)職工、居民醫保患者可在門診及住院刷卡（kǎ）就醫的地區：
徐州市、銅（tóng）山、豐縣（xiàn）、沛縣、邳州（zhōu）、睢寧
(二)新農合住院病人可（kě）以（yǐ）在婦幼保健院即時報銷的地區：
徐州市：銅山（shān）、賈汪、豐縣、沛縣、邳州、睢寧（níng）、新（xīn）沂
安徽省：蕭（xiāo）縣
第二部分 醫療保險定點醫療機（jī）構醫療服務協議相關內容
一、管理要求
本協議適用（yòng）於職工醫保、居民醫保、工傷保險、生育保險和（hé）六級以上殘疾軍人醫療保障。
(一) 認真貫徹國家的有（yǒu）關政策規（guī）定及（jí）醫療保（bǎo）障的各項政（zhèng）策（cè）規定（dìng）。工作人員應自覺遵守有關規（guī）定的各項紀律，規範服務行為，為參保人員就醫提供方便。
(二) 按照規定，真實、及時（shí）、準確（què）、清晰、完整、一致地登記(錄入)、核對、填報、上傳和提供有（yǒu）關資料、數據、票據等，最遲不超過24小時。
(三) 堅持“以病人為中心（xīn）”的服務（wù）準則，嚴格執行衛生行政部門管（guǎn）理標準和服務規（guī）範，強化首（shǒu）診負責製和因病施治的原則，合理（lǐ）檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，不斷提高醫療質（zhì）量，熱心為參（cān）保人員提供優質服務。醫師接診，必須認真查看參保人（rén）員以往病史（shǐ）記錄，避（bì）免（miǎn）同院、跨院同種疾病重複檢查、重複（fù）配藥和（hé）超量配藥等。按照衛（wèi）生行（háng）政部門有關規定，各（gè）類（lèi）檢查結果予以互相（xiàng）認可。
(四) 為參保人員提供相關醫療服務（wù）時，應（yīng）全部、逐一“刷卡”，認真核（hé）驗參保憑證;接診應當按照《醫療機構病曆管理規定》等規範性要求書寫城鎮（zhèn）基（jī）本醫療保險病曆(以下簡稱（chēng）醫保病曆)。嚴禁冒名住院(就診)、掛床(名)住院等套取醫保（bǎo）基金的違約行為（wéi）。嚴（yán）禁搭車（chē）開藥(診治)或為非患者本人用藥(診治)或非適應症用藥(診治)或所用藥品(診治（zhì）)與（yǔ）診斷不符等。
(五（wǔ）) 要嚴（yán）格掌（zhǎng）握參保病人的入院、出院指征，禁止放寬入院條件把應在門診治療的患者收（shōu）治入院或不及時為符合出院條件的病人辦理出院手續，否則所產生的醫保基金支（zhī）付費用由院方承擔。符合（hé）出院條件的參保人（rén）員（yuán）拒（jù）絕出院的，院（yuàn）方應（yīng）自通知其出院之日起按自費（fèi）病人處理，並於2個工作日內將有關情況（kuàng）書麵通知醫保中心。
(六) 院方應加強空白處方的管理（lǐ），不得（dé）轉讓使用或借用。院方不得為其他單位提供刷卡服（fú）務。
(七（qī）) 院方應尊重（chóng）患者的知情權、選擇權和（hé）監督權，向參保人員提供丙類藥品、診療項目、特殊醫（yī）用（yòng）材料時（shí），必須先向病家說（shuō）明（míng），征得參保人員或（huò）其家屬（shǔ）同意並簽字確認。不得將基金不予支付的醫療費用轉變（biàn）成（chéng）由基（jī）金支付（fù）。參保人員未知情同意的，有權拒付相關（guān）費用，由院方承擔。
(八) 不得以任何理由推諉、拒收符合入院標準（zhǔn）的參保人員（yuán）或動員患（huàn）者提（tí）前出（chū）院或轉為自費病人再入院，縮減必須的醫療服務。
(九) 院方（fāng）不得轉移住院費用。“患（huàn）者住院期間由（yóu）於儀器設（shè）備原因，無法進行（háng）某項目診治，需轉（zhuǎn）往其它醫療機（jī）構進行單項(次)診治的”，按門診患者市內轉診手續辦理，所需費用先由患者個人現金自付，診（zhěn）治後（hòu）回院方按規定報銷，並計入院方住院費用總額結算;其他參保住院(家庭病床)病人，不得讓病家外出購藥、檢查、治療（liáo）(包括在本院門診或外出刷卡和（hé）現金（jīn）購藥、檢查、治療等)。
(十（shí）) 院方（fāng）不（bú）得將有能力診治的或不屬於轉診轉院病（bìng）種範圍的病人轉出或將單純（chún）赴外地配（pèi）藥的病人轉出，否則，轉診轉院發生的醫療費用由院方承擔（dān）。
(十一) 需要審批備案（àn）手續應辦理相關手續（xù），包括大額（é）、超量門（mén）診處方(出院帶藥)，血液、蛋白製品，高額診療項目、特殊醫用（yòng）材料等。院方應認（rèn）真執（zhí）行《處方管理（lǐ）辦（bàn）法》、《醫療機構（gòu）藥事管（guǎn）理規定》，診斷及病情摘要與（yǔ）用藥要相符;處方(出院（yuàn）帶藥)一般（bān）不得超過（guò）7日用（yòng）量，出（chū）院帶藥不得開具針劑;急診處方（fāng）一般不得超過3日用量;對於我市規定的門診特定項（xiàng）目和部分門診慢性病且病情穩定需長期服用同（tóng）一類藥物的，可（kě）放寬到不超過15天量，但醫師應當注明理由。
(十二) 住院(病房)藥品（pǐn）調（diào）劑室對注射劑按（àn）日劑量配發，對口服製（zhì）劑藥品實行（háng）單劑量調劑配發。門診處（chù）方(出院帶（dài）藥)7日以上量，大於1000元以（yǐ）上的特殊醫用材（cái）料按要（yào）求分級（jí）審批備案。
(十三) 醫師開具處方，按照先甲類後乙類、先口服製劑後注射製劑、先常釋劑型後緩(控)釋劑型等原則選擇（zé）藥品，藥品名稱應符合規範;對於每一最小分類下的同類藥（yào）品原則上不宜疊加使用;患者一般情況、臨床診（zhěn）斷填寫清晰、完整，並與病曆記載相一致;使用電子（zǐ）處方時，應當同時打印出紙質處方並簽名或者加蓋簽章備（bèi）查，其格式與手寫處方一致;按規定執行處方有效期限。除醫療用毒（dú）性藥品、精神藥（yào）品、麻醉藥（yào）品外，院方不得限製參保（bǎo）就診人員（yuán）持處方到其他定點醫療機構或定點零售藥店（diàn）購藥。
(十四（sì）) 不得以任何（hé）理由、任何形式損害參保（bǎo）人員的醫保待遇或騙取醫保基金（jīn），不（bú）得轉移住院(家庭（tíng）病床)費用（yòng）、轉（zhuǎn）嫁費用責任、違約增（zēng）加病人自付費用。院方與（yǔ）參保單位或參保人員簽定違反醫保規（guī）定（dìng）、改變醫（yī）保待遇的合同(協議書)，一律無效。
二、違約責任
(十五（wǔ）)院方全（quán）年自（zì）費率、自付率、市外轉診轉（zhuǎn）院率、藥品費用占醫療費用比（bǐ）例超過規定比例的部分以及大型檢查陽性率低於（yú）規定比例的部分，醫保（bǎo）中心不予支付，並按《考核（hé）辦法》規定扣除年度考核分。
(十六)經查證核實院方違（wéi）約行為的,院方應承擔違約行（háng）為的（de）有關責任;違約費用醫保中（zhōng）心不予（yǔ）支付。
(十七)以下各項為紅牌項（xiàng），同一統（tǒng）籌年度內查實1次，每（měi）項（xiàng）、例次上繳違約金10萬（wàn）元，扣除年度考核分10分（fèn），解除協議，並報市人（rén）力資源和社會保障行政部門批（pī）準，取（qǔ）消定點資格並公示。
以物代藥、冒名住院、弄虛作（zuò）假（jiǎ）、攻擊醫（yī）保網絡、擅自改動信息係統、拒不配合調查(檢查考核)、實行“開單提成”辦法或業（yè）務收入與科室、個人收入掛鉤。
(十（shí）八)以下各項為黃牌項，同一統籌年度內，查實（shí）每項、例次上繳違約金4萬元，扣除年度考（kǎo）核分4分，查實2次或同次檢查發（fā）現3例次及以上（shàng），暫停協議6個（gè）月並公示。
串換藥品(診療項目、醫用衛生材料（liào）、服務設施)、以藥換藥（yào）等;以各種理由（yóu）推諉、拒收符合入院標準的參保病人特別是拒（jù）收急危重症病人或不讓刷卡，動員或誤導參（cān）保人員變成自費病人或（huò）動員患者提前出院或轉（zhuǎn）為自費病人再入院;轉嫁費（fèi）用責任，讓病人承擔醫保中心扣除的違約費用，以及其它違（wéi）約增加病人自付費用;讓病家外（wài）出購（gòu）藥、檢查（chá）、治療（liáo）(包括在（zài）本院門診或外出（chū）刷卡和現金購藥、檢查、治療等);對參保人員治（zhì）療（liáo）或者配藥收費價格高於非參保人員，或（huò）者刷卡收費價格高於現金結算方式的;參保門診病人（rén）或出院病人（rén）滿（mǎn）意度(醫保經辦機（jī）構調查)低於60%等違（wéi）規行為。
(十九)以下行為，每項（xiàng）、例次按（àn）違約費用的5倍上繳違約金（jīn），並扣除年度考核分（fèn）1分。
分解服務次數(包括分解住院，將（jiāng）院內（nèi）轉科作為再入院（yuàn）等)轉（zhuǎn）移（yí）住院費用;掛床住院;未按要求核實醫保病曆、社會保障（zhàng）卡或（huò）醫保卡;限製參保就診人員處方外配。
(二十（shí）)以下行為，扣除年度考（kǎo）核分1分，每項、例次（cì）按違約（yuē）費用的5倍上繳（jiǎo）違約金（jīn）。
誘導並提供過（guò）度醫療服務;違反物價規定;不及時與出院病人結算甚至與病家假結算;門急診搶救及門急診（zhěn）留院觀察轉入（rù）住院病人（rén）的門急診搶救及門（mén）急診留院（yuàn）觀察費用未與住院費用（yòng）合並計算。留院觀（guān）察費用未按（àn）照住院規定（dìng）結算;使用（yòng）醫保基金支付醫保政策範圍外費用（yòng）的;為非（fēi）患者本人用藥(診治)或非適應（yīng）症用藥(診（zhěn）治)或所用藥品(診治)與診斷不符等;違（wéi）反醫保病人知情（qíng）同意原則;提供醫療服務，未對享受門診特定項目待遇人員進行登記備案的。
(二十一)按規定暫停或解除服務（wù）協議的，職工醫保、居民醫保、工傷（shāng）和（hé）生育保險服務協（xié）議一並暫停或解除，並取消院方年度考（kǎo）核的評先（xiān）資（zī）格，發生違約行為的醫師暫緩三年申報職稱晉級、取消年度考核評先資格。
三（sān）、對有關違約行為的注釋
(二十二)誘導並提供過度醫療服務：包括小病大看;開具超（chāo）常處方（fāng）;不合理的大額處方、重複或無指征檢查治療（liáo）用藥;違反臨床用藥常規及聯合用（yòng）藥規（guī）範（fàn）超劑量、超品種、使用非本病種（zhǒng）治療藥（yào）物;濫（làn）用特殊診治（zhì）項目和自費藥品;延長住院(家（jiā）庭病床)等。
(二十三)違反物價規定：在國家規定的（de）收費標準和項目之外，巧立名目亂收費：包括不按標（biāo）準計價（jià）單位收費;不按實際工作量計算（suàn）費用;自立項目、自定標準（zhǔn）收費;超標收費、重複收費、分解收費和（hé）將（jiāng）無收費標準的項目套用標準項目（mù）收費;將同一檢查治療或手術的各個步驟分別收費;已明令取消（xiāo）的收費項目繼續收費;招標采購藥（yào）品不按國家有關規定作價銷售;不按國家規定的時間及時降價銷售藥品;超過政府規定（dìng）的最高零售（shòu）價格銷售藥品;病曆中未記載或記載不（bú）一致的醫療服（fú）務(醫囑、檢查、檢驗憑證等)進行收費;混淆藥（yào）品質量層（céng）次與規格，變相提高藥品價格;一次性（xìng）醫用衛生材料（liào）、器械以次充好，不按規定（dìng）作價、亂加（jiā）價、亂收費等。
(二十四（sì）)違（wéi）反醫（yī）保病（bìng）人知情同意原則：包括（kuò）不按規定向參保患者提（tí）供基本醫療保險專用收（shōu）據、藥品價格清單、門急診費（fèi）用清單、住院病（bìng）人每日費（fèi）用明細清單、出院（yuàn）病人或家庭病床病人費用（yòng）結算明細清（qīng）單等;限製（zhì）門診參保人員外購藥品的權利;向參保人員提供基本醫療保險（xiǎn）支付範圍外的藥品、診療項目(含醫用衛生材料)、服務設施時，有關處方箋、申請單、收據、藥品價格清單、門（mén）急診費用清單以及出院病人或家庭病床病人費用結算明細清單等，未注明“自費”字樣(包括（kuò）對中草藥必須標明是單味使用或複方使用)，或未經病人或（huò）代理人簽字確認(搶救病例先搶救後補辦手續)等。
(二（èr）十五)掛名住院：包括有入院登記、醫療收費記（jì）錄而無真實病床或病曆及（jí）相關病程記錄、護理記錄、手術治療記錄、檢查檢驗資料，不在病房診療;有病曆記錄、無實（shí）人住院的;有加床（chuáng）記錄、無床無人的;一床多人（rén）或床與人不相符的;用醫保憑證為參保人員辦理入院手續（xù）而參保人員本人不知曉的;其他屬於掛名住院行為的。
(二十六)掛床住院：包括有入院登記、醫療收費記錄、病曆記載，而實際上患（huàn）者隻有診療時在病房，其他時間不在病房的（de）空床住院：晚上不在病房住宿者（zhě）;患者住院期間，未按照病案管理規範要求，將醫保門診病（bìng）曆放在住院病曆中的;病人（rén）在（zài）醫保檢查過程結束前（qián）非診治原（yuán）因（yīn）未返回病房;經醫保核查，病人於“住院期間”仍（réng）在正常上班(單位考勤正常);參保患者住院（yuàn）期間因特殊情況需離院必須辦理有效手續(請假時間（jiān）限定為6小時以內並且在當晚22：00前必須返回，出具（jù）統一格式的書麵請假條並由經治（zhì）醫生、護士長、科主任批準簽字，當班醫生、護士有交班記錄)，對醫保檢查（chá）時不在病房的病人，醫院不能當即（jí）提供有效手續、資料的，請假時間超過6小時，或累計離院時間一周內（nèi）超過（guò）24小（xiǎo）時的視為掛床住院。
(二十七（qī）)違反入院標準：包括入院（yuàn）指征不明確或住院期（qī）間進行體檢式的檢查但未進行實質性的（de）治療（liáo）;收治《關於進一步加強新型農村合作醫療患者住院管理工作的通（tōng）知》(徐衛農（nóng）衛[2013]5號)限製的九大類疾病的參保人（rén）員住（zhù）院治療;違反臨床路徑（jìng）管理規定;擅自減少統籌基金起（qǐ）付標準或以現金返（fǎn）還等方式誘導參保人員住院的;病家在一次住院期間請假3次以上等。
(二十八)違反出院標準：病人達（dá）到臨床（chuáng）治愈或好轉;一段時間內(3-5天)病情穩定;無針對性治療;完成治療周期或療程已滿;非手術治療的參保患者，不論何種情況，在醫院治（zhì）療後可以（yǐ）自行離院的（de），視為達到出院標準，應及時辦理出院。
(二十九)冒名住院：指在定點醫療機構或其工作（zuò）人員知道或應當知道的情況下發生的違約（yuē）行為，包（bāo）括掛（guà）參（cān）保人員姓名（míng）、偽造住院醫學文書的虛假住院（yuàn）;冒用參保人員身（shēn）份住院;核（hé）查門診、住院參保人員人、證不（bú）一致等。
(三十)分解（jiě）住院：包括患者未達到出院標準，為（wéi）患者辦理出院手續，接著再次辦理入院的;違反臨床診療技術常規，人為地將應一次連續住院治療過程分（fèn）解為二次或多次住院;將院內轉科作為再入院;辦理虛假出（chū）院和再入院手續;在同所（suǒ）醫院因同一疾病或同所（suǒ）醫（yī）院同一科室（shì）因非同一疾病連續或短暫間隔重（chóng）新辦理出入院手續的(急診搶救除外（wài）);讓（ràng）不符合出院標準的患者出院（yuàn），轉為（wéi）自費一段時間後（hòu），再重新轉為醫保結算，或（huò）以超指標為由，動員不符合出院標（biāo）準的（de）患者出院再重新辦理出入院手續，因此造成患者不滿，投訴到醫保部門的。
(三十一（yī）)轉嫁費用責任：讓病人承（chéng）擔醫保中心扣除的違（wéi）約費用，以及其它違約增（zēng）加病人自付費用：包括將醫保中（zhōng）心拒付醫院的（de）費用轉嫁給患者承擔;與參保單位或參保人員簽定違反（fǎn）醫保規定、改變醫保待遇的合同(協議書)等形式，讓病人承擔不該承擔（dān）的費用;將超過指標部分的費用變成參保病人自費（fèi），甚至（zhì）讓病人簽字認可;應當根據規定（dìng）經審批按乙類對待的蛋白類製品等藥品以及診療項目、醫用材料等（děng），不給（gěi）(不告知)辦理審批手續，或把高額進口（kǒu）材（cái）料隨（suí）意定價，加大病（bìng）人的自費部分，減少（shǎo）統籌基金的發生額;讓病家外出購藥、檢查、治療(包括在本（běn）院門診或外出刷卡和現金購藥、檢查、治療等)。
(三十二（èr）)未按要求核（hé）實醫保病曆、社會保障（zhàng）卡（kǎ）或醫保卡：包括未（wèi）查驗參（cān）保人員就醫憑證(含知道或者應當（dāng）知道)，致持無效或冒用、偽造、變造的證件住院，或門診治（zhì）療等行為（wéi）。
第三部分 新型農村合作醫療與農村醫療（liáo）救助實（shí）施方案
一、籌資標準
2014年新農合籌資標準每人400元，其中個人繳納80元，各級財政（zhèng）補（bǔ）助標準要確保達到320元，市財政補助標準不變。
二、參合（hé）範圍（wéi）
(一) 以戶為單位參加新農合（hé）。未參加城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險的城鎮居民可以參加新農合。
(二) 在籌資工（gōng）作結束後出生的新生（shēng）兒，出生當年隨父母(父母至少一方已經參加新農合)自動獲得參合資格，辦（bàn）理新農合建檔手續後(當年不（bú）需（xū）繳費)享受新農合待遇，自第二年起按（àn）規定繳納參合費用（yòng）。
(三) 外地來徐務工農村居民，可在務工地參加當地的新農合。
(四) 農村五保戶、低保戶（hù）等醫療救助對象參加新農合，個人應繳納的參合費（fèi）用由當地（dì）財政部門從醫（yī）療救助資金中支付。
(五) 重點優撫對象參加新農（nóng）合的，個人應（yīng）繳納的參合費用由（yóu）當地人民政府解決。
三、補（bǔ）償封頂線等
(六) 個人年度住院費用補償封頂線（xiàn）為15萬元，納入農村重大疾病（bìng）醫療保障試（shì）點範圍的病例，住（zhù）院補償上限按照規定（dìng）標準執行，符合（hé）大病保險條件的病曆，按照相關規定執行。
(七) 新農合門診病人在我（wǒ）院治療不享受補償。
(八) 非急危重症病例、擇期手術等一般病人，未（wèi）辦理轉診手續，自行到我院（yuàn）住（zhù）院治療，住院費用（yòng）可補償部分減起付線後，按30%比例補償，不實行（háng）保底（dǐ）補償。
(九) 農（nóng）村重（chóng）大疾病(宮頸癌)在我院住院治（zhì）療，實行（háng）限額收費、定（dìng）額補償，執行省、市製定的（de）限額（é）收（shōu）費、定額補償標準。
四、不享受新農合補償的情況
(十) 使用的（de）藥品或者診療項目未（wèi）列入新農合用藥目錄或者診療項（xiàng）目目錄的，但（dàn）實行按（àn）病種定額付費的除外;
(十一) 按照規定應當由工傷或者生育保（bǎo）險基（jī）金支付醫（yī）藥費用（yòng）的;
(十二) 應當（dāng）由第三人負擔醫藥費用的;
(十三) 應當由公共衛生負擔的;
(十四) 境外就醫的;
(十五) 因故意犯罪造（zào）成（chéng）自身傷害發生醫藥費用的;因美容、整形等非基本醫療需要發生醫（yī）藥費用的;
(十六) 國（guó）家和（hé）省規定不予補償的其他情形。
五、轉診（zhěn）流程
(一) 新農合擇期手術病人(非急危重病人)來（lái）我（wǒ）院住院治療，需到當地醫院(縣級以上)出具轉診證明，並到縣經辦機構辦理轉診備案（àn）手續，備案後轉診有（yǒu）效期為15天。未辦理轉診手續者（zhě）視（shì）為非正常轉診病人，在辦理補償手續時按非（fēi）正常轉診處理。
(二) 新農合（hé）急危重住院病人來我院住院治療可以（yǐ）辦好住院手續後（hòu），到住院處領取（qǔ）急危重（chóng）病人轉診單再到接診醫生處填（tián）好，於15日內(從住院（yuàn）日開始計（jì）)到行（háng）政樓303室醫保辦辦理網上轉診。病人已經出（chū）院（yuàn）的，不再辦理轉診手續，按照非（fēi）正常轉（zhuǎn）診處理。
(三) 在我院出生的參合人員的新生兒，出生後（hòu）也入（rù）住我院新生兒病房（fáng）治療，其家人（rén）可（kě）持新生兒出（chū）生證或新生兒出生登記表在15日內(從（cóng）新生（shēng）兒住院日算)到當地農合辦辦理新生兒新農合參保登記手續，然後到接診醫生（shēng）處填好“徐州市急危重病人轉診單”，到行（háng）政樓303室（shì）醫保辦辦理網上轉診。病人已經出（chū）院的，不再辦理轉診手續，按照非正常轉診處理。
(四) 參合病人到我院治療後，確診（zhěn）為農村重大疾病，且符合農村重大疾病救治標準的，由（yóu）我院為病人建立農（nóng）村重大疾病檔案，報縣經（jīng）辦機構（gòu）審批後，自動轉為農村（cūn）重大疾病，納入農村重大疾病管（guǎn）理，病人不需要回縣重新辦理重大疾病轉診手續，相關協議有（yǒu）我院與病人簽訂（dìng），次月送縣經辦機構（gòu）審批（pī）。
第四部分 現行職工醫保政策
自2000年我市城鎮職工基（jī）本醫療保險製度實（shí）施以來，醫保政策多次調整，新的文件僅僅是對以往文件進（jìn）行了部分修改、補充。所以，現行醫（yī）保政策（cè）散（sàn）見在曆年的若幹政策中，不便了解和掌握。這裏將現行政策集中整理如下：(注：以下內（nèi）容按照我市有關文件內容整理，具體以（yǐ）我市城鎮職工基本醫療保險正式文件規定為（wéi）準)
一、參加範圍和對象
本市（shì）所有用人單位，包括機關、企事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，以及無雇工的個體工商戶、靈活就業人員。
跨地區、流動性大的省部屬企業及其職（zhí）工，在市區內的參加市級基本醫療（liáo）保險;在（zài）市區外的，由（yóu）其主管部門與市人力資源社會保障部門協商，以相對集中的方式異地參加統籌地區的基本醫療保險。大屯煤電(集團（tuán）)有限責任公司參加市級（jí）基本醫療保險。
二、基金的籌集
(一)基本（běn）醫療保險費：由（yóu）用人單位和職工共同繳（jiǎo）納。參保單位按上（shàng）年度職工工資總額的9%繳納(單位職工工資（zī）高於我市上年度城鎮（zhèn）非（fēi）私營單位在崗職工平均工資300%的部分，不計（jì）入繳費基數;低於我市上年度城鎮非（fēi）私營單位在崗職（zhí）工平均工資60%的，以60%為基數繳納。)，在職職（zhí）工按上年度本人工資收入的2%繳納。
與用人（rén）單位解除勞動(人事)關係的人員，以及其他靈活就業人員參加職工基本醫療保險時，可以按11%的比例（lì）繳納基本醫療保險費，享受基本醫療保險待遇;也可（kě）以按（àn）6%的比例繳納基本醫療保險費，享受住院(含家（jiā）庭病床)醫療保險待遇，不劃入個（gè）人帳戶資金，不享受門診待遇。
(二)大病（bìng）醫療救助（zhù）費：每人每年100元，由單位和職工各負擔50元。參加職工基本醫療保險（xiǎn）應（yīng）同（tóng）時參加大病醫療救助。
(三)補充醫療保險費（fèi）：由參保人員個人帳戶和統籌基金分別按照每人每月（yuè）1元和2元的標準籌集（jí）。
三、醫療保險繳費年限製度
(一)參加醫療保險實行繳費年限製度，繳費年限包括視同繳費年限和（hé）實際繳費年（nián）限。
(二)醫保視（shì）同繳費（fèi）年限。2000年8月1日我（wǒ）市職（zhí）工醫療保險製度啟動前，參保職工符合國家（jiā）和省規（guī）定的工齡或工作年限，作為職（zhí）工醫（yī）療保（bǎo）險視同繳費年限。
軍隊退役（yì）人員和軍隊原在編的退休職工，其原軍齡和工齡作為醫療保險視同（tóng）繳費年限。
(三)實際繳費（fèi）年限。醫（yī）療保險實際繳費年限僅指2000年8月1日以後參加職工醫療保險（xiǎn）實際的繳費年（nián）限。
(四)參保人員享受退休人員醫療保險待遇的，必須同時符合下列條件：
1、到達法定退休年齡的參保人員，退（tuì）休前處於連續（xù）參保狀態;
2、醫（yī）療保險累計繳費年限男滿25年、女（nǚ）滿20年;
3、實際繳費（fèi）年限達10年以（yǐ）上。
符合前款規定的參保人員，退休後（hòu）不再繳納醫療保險費，享受退休人員醫療保險待遇。
辦理退休手續並享受養老保（bǎo）險待遇，但未達到以（yǐ）上規定的參保（bǎo）人（rén）員，可（kě）以（yǐ）按（àn）照規定的繳費基數、繳費比例在（zài）一次性補繳或繼續繳費到規定年限後，享受退休人員醫療（liáo）保險待遇。一次性補繳的，不補劃個人帳戶資金。
(五)參（cān）保單位中在繳費年限製度實施前已退休的參保人員，未達到規定繳費年限的，由參保單位按我市醫療保險的繳費基數、參保單位的繳費比例(9%)，一次性補繳或繼續繳費到規定年限，參保人員享受退休人員醫療保險待遇。
(六)其他退休人員，未達到規定繳費（fèi）年限的，由參保單位和職工個人分別按照我市醫療保險的繳費基數（shù）和繳費比例(個人繳費參保的，由個人按照我市醫療保險（xiǎn）的（de）繳費基數、單位和個人合計的繳費比例)，一次性補繳或繼續繳（jiǎo）費到規定年限後，其方（fāng）能享受退（tuì）休人員醫（yī）療保險待遇。
(七)退休人員與退休前所在單位不存續（xù）勞動關係期間的（de）應補繳費用，其繳費主體可（kě）以（yǐ）在勞動合（hé）同中明確;未明確的，可以由個人繳納，也可以由（yóu）單位（wèi）繳納，或者個人和單位共同繳（jiǎo）納，具（jù）體由個人與單位協商，但（dàn）應由單位（wèi）統一辦（bàn）理手續。
(八)參保單位為其退休人（rén）員辦理繳納以上費（fèi）用，原則上（shàng）隻能選擇（zé）同一種繳（jiǎo）費方式。
(九)參保人員退休前醫療保險有中斷（duàn）繳費的，在辦理一次性補繳或繼（jì）續繳費（fèi）時可（kě）以補繳中斷期間醫療保險費。補足中斷期間醫療保險費的，繳費年（nián）限連續計算，視為退休前處於（yú）連（lián）續參保（bǎo）狀態，但中斷期間所發生的醫療費用由參保單位（wèi）和參保（bǎo）個人負責，醫療保險基金不予支付。
(十)符合《關於印了〈徐州市（shì）離休幹部遺屬等有關人員醫療管理的意見〉的通知》(徐政辦發〔2000〕127號)文件規定參保的離休幹部遺屬，連續實際繳費達到10年後，不再（zài）繳納基（jī）本醫療保險費。
退職人員繳（jiǎo）費年限的計算參照退休人員規定執行。
(十一)參保單位在破產、改製、關閉時，應為其退休人員一次性繳（jiǎo）納規定（dìng）年限的（de）醫療保險費。
(十（shí）二)參保（bǎo）人員在2011年7月1日（rì）前按我市有關（guān）規定標準辦理一次性繳（jiǎo）費的，不（bú）再按本規定執行;7月1日以後已辦理一次性繳（jiǎo）費的，由經辦機構按本通知規定計算繳費年限，並與原規定對比，多繳的部分予以退還。
(十三)退休人員的大病醫療救助費，應由用人單位繳（jiǎo）納的部分，對（duì）於本通知實施前退休的人員，在本通知實施時一次性計（jì）提10年;實施後退休（xiū）的人員，在退休時一次性計提10年，以後用人單位不（bú）再繳納;由個人繳（jiǎo）納（nà）的（de）大病醫療救助費按年繳（jiǎo）納。
(十四)醫（yī）保（bǎo）視同繳費（fèi）年（nián）限的（de）認定，由參保單（dān）位（wèi）或參保個人（rén）填寫申請表（biǎo），由（yóu）具有（yǒu）相關行政職能部門審批確（què）認。
(十五)參保人員符合享受退休人員醫保待遇條件（jiàn）的（de），其（qí）用人單位應（yīng）向經（jīng）辦機構(市社保中（zhōng）心征繳科)提出申請（qǐng）(個人繳費參（cān）保的由個人申請)，經經辦（bàn）機構審核後，參保（bǎo）人員享受退（tuì）休人員醫療保險待（dài）遇。
四（sì）、基金的劃分
基本醫療保（bǎo）險金分為：統籌基金和個人帳戶。個人帳戶：個人繳納（nà）的全部+單位（wèi）繳納基（jī）本醫療保險（xiǎn）費的一部分(按參保人員不同年（nián）齡段（duàn）、本人上年工資收入或養老（lǎo）金的一定比例)。個人帳戶劃（huá）入比例：退休前，35周歲及以下2.5%、36周歲至45周歲2.8%、46周歲及以上3.7%;退休人員5%(低於500元者補足);70歲以上人員及建（jiàn）國前老工人6%(低於600元者補足)。80周歲(含)以上（shàng），低於800元者補足。
五（wǔ）、個（gè）人帳（zhàng）戶規定
(一)支付範圍：支付本人住院、門（mén）診、藥店購藥、家庭病床等個人自付部分中屬於醫療保險範圍的（de）費用，統籌基金起（qǐ）付標（biāo）準費用，以及繳納本人大病醫療救助費和健康體檢、預防接種等費用;還可用（yòng）於（yú）支付醫療保險藥品目錄外所有（yǒu）準字號藥品，但其費用（yòng）不（bú）累計計入起（qǐ）付標準。
(二)個人帳戶中的本金（jīn）和利息為參保人員個人所有，可以結轉（zhuǎn）使用和依法繼承，不得提（tí）取現金和挪作他用。
六、“三個目錄、兩個定點”
(一)“三個目錄（lù）”是（shì）指：基本醫療保險《藥品目錄》、《診療項目目錄》和《醫療服務（wù）設施項目範圍目錄》。參保人員住院發生的（de）用藥、診療和服務設施費用分（fèn）為三類：甲類—直接納入統籌基金支付（fù）範圍的費用（yòng）;乙類—個人先（xiān）自付10%後再納入統（tǒng）籌基金支付範圍的費用;丙類—醫療（liáo）保險統籌基金（jīn）不予支付而由（yóu）個人全部負擔的費用。
(二)“兩個定點”是指：基本醫療（liáo）保（bǎo）險定點醫療機構和定（dìng）點零售藥店。
七、基本醫療待遇
(一)門診（zhěn）統籌(含普通門診、門診慢性病，下同)待遇。
1.門診統籌基金支付範圍：在基層醫療衛生機（jī）構發生的（de）醫保（bǎo）甲類藥品(含基本藥物)、一（yī）般診療費和其他符合規定的（de）診療費用，以及醫（yī）療保險支付範圍內的中藥飲片費用（yòng）。
2.門診統籌起付標準：1500元/年。低保、特困、重度殘疾（jí）人員按50%執行;70周歲(不含)以（yǐ）下退休的門診（zhěn）慢性病人（rén）員按65%執行（háng）;70周歲(含)以（yǐ）上（shàng）退休人員和建國前參加工作的老工人（rén）門診慢性病按50%執行。
3.統籌（chóu）就醫實行選擇（zé）定點單位管理。即1+1+1。選擇1家定點基層醫療機構、1家二（èr）級或三級定點醫院就醫、1家定點零售藥店購藥。
選擇的定點單位及A類藥（yào）店就醫（yī）購藥，其產生的費用計入（rù）門診統籌起付標準;除在醫保定點的專科醫療機（jī）構專科門診和中醫醫療機構就醫以及急診和急救外（wài），在其他定點單（dān）位就醫購藥的費用隻能使用個人帳戶，不計入門診統籌（chóu）起付標準，統籌基（jī）金不予支付。定點單（dān）位一經（jīng）選定，在一個（gè）統籌年度內原則上不予變（biàn）更。
當統籌年度內就醫購藥的（de）費用（yòng）超過門診統籌起付（fù）標準後，隻有在選定的定點醫療機構和A類藥店繼續發生的醫（yī）療（liáo）費用，才能由門診統籌基金按規定給（gěi）予補助。
4.門診補（bǔ）助比例。
在自選的實行基本藥物零差率銷售的基層醫療衛（wèi）生機構(含愛心（xīn）醫院)就醫，超過起付標準所發生的費用，門（mén）診統籌基金（jīn）按75%的比例予以（yǐ）補助;
在（zài）其他自選的基層醫療衛生機構和A類定點零售藥店，按70%補助;
在自選的二（èr）級醫（yī）院，按60%補助;
在自（zì）選的三級醫院，按50%補助。
70周歲(不（bú）含)以下、70周歲(含)以上退休人員和建（jiàn）國前參加革（gé）命工作的（de）老工人在上述（shù）基礎上補助（zhù）比例分別提高5個和10個百分點。
5.門診補助（zhù）最高（gāo）限額。一個統籌年度內，普通門診統籌基金最高補助限額為1200元。在此基礎（chǔ）上，三類門診慢性病增（zēng）加到1500元、二類門診慢性病增加到2000元、一類門診慢性病增加到2500元（yuán）。
同時患兩種及以上（shàng）慢性病（bìng）的（de）患者，在以（yǐ）上單病種統（tǒng）籌基金最高（gāo）補助限額的基礎上，按同時患上述另一統籌基金（jīn）最高補助限額病種的補助額之60%進行再補助。
一類門診慢（màn）性病：慢性活動性肝炎;肝硬化失代償;慢性腎功能不全(非透析（xī）治療);腎病綜合征;再生障礙性貧（pín）血;係統性紅（hóng）斑狼（láng）瘡;肝豆（dòu）狀核變性（xìng）。
二類門診慢性病（bìng）：結核病(活動期);糖尿（niào）病(合並感染或有心、腎、眼、神經並發症之一（yī）的);慢性心功能不全;病態竇房結綜合征;冠心病(心肌梗塞);高（gāo）血壓病(III期);慢性肺源性心髒病（bìng）;多發性大動（dòng）脈炎;慢性支氣管炎（yán）伴肺氣腫;支氣管（guǎn）哮喘;支氣管擴張症;消化性潰瘍;潰瘍性結腸炎;慢性腎小球（qiú）腎炎;類風濕關節炎;皮肌炎和/或多發性肌炎;係統性硬皮病;帕金森病;重症肌無力;抑鬱症(中度)、躁狂症(中度)、強迫症、偏（piān）執性精神病、精神發育遲緩伴發精神障礙;
三類門診慢性（xìng）病：糖尿病;冠心病(心絞痛);高血壓病(II期);甲狀腺功能亢進症;白塞病;骨關節炎;腦梗塞、腦（nǎo）出血、蛛網膜下腔出血恢複（fù）期（qī）及後遺症期;癲癇;前列腺增生;強（qiáng）直性脊柱炎。
(二)門診特定項目(簡稱“門特”)待遇。
1.範圍：尿毒症患者透析;器官移植患者的抗排異治療;惡性腫瘤患者的放、化療、介入治療;惡性腫瘤患者的非（fēi）放（fàng）、化療、介入治療;重症精神（shén）病(包括精神分裂症、重症抑鬱症、伴有精神病症狀的躁狂症、雙（shuāng）相情感障礙症)及相關輔助檢查和對症治療。
2.醫療補（bǔ）助待遇：起付標準(我市上（shàng）年度城鎮非私營單位在崗職工平均工資的10%)之上，發生的符合（hé）門診特定項目用藥、診療項目範圍內的醫（yī）療費用，按照住院治療醫療保險待遇予以（yǐ）補助。其中，惡性腫瘤放療化療最高（gāo）補助1萬元、惡性腫瘤非放療化療和重症精神病4000元。
同時患兩種及兩種以上實行單病種統籌基（jī）金最（zuì）高補助限額的門特疾（jí）病患者，在上述（shù）單病種統籌基金最高補助限額的基礎上，再增加3000元。
門特和部（bù）分門慢的（de）醫（yī）療保險待遇（yù），可以合並享受。
門特選擇1家醫療機構就醫。醫保定點的專科醫療機構專科門診和中（zhōng）醫醫療機構就（jiù）醫（yī）以及急診和急救、住院（yuàn）不受選擇的限製。
(三)住院待遇（yù）：
醫保基金支付符合醫保範圍內的住院費用，實行起付標準、個人分段自付（fù）部分醫療費和最高支付限（xiàn）額的管理辦法。即：每次的住院費用先減去自費費用（yòng）(醫保目錄外的（de）醫療費用)，再減掉起付標（biāo）準，然後按規（guī）定（dìng）比例報銷。1.市內住院治療的首次起付標準：三級醫療機構為900元，二級醫療機構為400元，一級醫療機構（gòu）100元。退休人員按以上標（biāo）準的65%、70周（zhōu）歲以上(含70周歲)退休人員和建國前參加革命工作的老工人（rén）、低保、特困、重度殘疾人員按以上（shàng）標準的50%執行。
多次在二、三級醫療機構住院的起付標準依次遞減100元，但三級醫療機構最低不低於300元，二級醫療機構最低不低於200元。
2.市（shì）外轉診轉院住院起付標準每次為1200元（yuán）。
3.分段、分級報（bào）銷比例：
(注（zhù）：建（jiàn）國前參加革命工作的老工人和70歲以上(含70歲)退（tuì）休人員的個人自付比例按（àn）上表（biǎo）規定的50%，其他退休人員按上表規（guī）定的65%執行)
4.統籌基金最高支付限（xiàn）額：每年8萬元。
(四)家庭病床待（dài）遇：
1.收治範圍：惡性腫瘤晚期（qī）患（huàn）者（zhě）(非放化療者);腦（nǎo）血管意外康（kāng）複期患者（zhě）;肝（gān）硬化（huà）伴腹水（shuǐ）無其他嚴重合並症患者;癱瘓在床患者;需要臥床和牽引固（gù）定的骨折患者;慢性阻塞性（xìng）肺氣腫;慢性心功能衰竭二級以（yǐ）上穩定期患（huàn）者;慢性全身衰竭患者（zhě）;長期留置導尿管的重度尿路梗阻性疾病患者;老年（nián）性癡呆者;70歲以上(不含（hán）70歲)高齡老人（rén）患慢性疾病需連續（xù）治療者。
屬收治範圍的，到經市衛生、人力資源社會保障（zhàng）部門批準可開展（zhǎn）家庭病床服務的定點醫療機構可申請建立家庭病床。同時為（wéi）門特的，暫不建立家庭病床。
2.待遇：參保（bǎo）病人每次入住家庭病（bìng）床，先支付起付（fù）100元(不與住院等起付標準（zhǔn）累（lèi）計計算)。起付標準（zhǔn）以上、屬於基本醫療保險支付範圍內的（de）醫療費（fèi）用，其報銷比例：在職職工84%，退休人員90%，建國前參加革命工作的老工人的70歲以上(含70歲)退休人員92%。
家庭病床（chuáng）一個治療周期原（yuán）則（zé）上不超過2個月，確需（xū）超過2個月的（de），由定點醫療機構報（bào）市醫保（bǎo）中（zhōng）心審核同意，但最長（zhǎng）不得超過3個月（yuè）。同一參保病人在一個統（tǒng）籌年度內，入住家庭病床原則上不（bú）能超過2次。
(五)當（dāng）年基金（jīn）結餘率(含風險調劑金)超過10%時，對醫療保（bǎo）險範圍內、個人自付(不含起付標準)超過一定數額的大重病患（huàn）者醫（yī）療費（fèi）用（yòng），視基金結餘情況予以再補（bǔ）助。
八（bā）、大病（bìng）醫療（liáo）救助
(一)統籌（chóu）基金最高支付限額以上至10萬元(含10萬元)以下的符合規定的醫療費（fèi）用，大病救助（zhù）基金支付比（bǐ）例：
在職職工支付90%;退休人員支付92%;70周歲以上（shàng）(含70周歲)退休人員和建國前參加革命工作的老工人支付93%;個人（rén）自付10%、8%、7%;
(二)10萬元以上的符合規（guī）定的醫療費用，大病救助基金支付比例：
在職職工支（zhī）付95%;退休人員支付（fù）97%;70周（zhōu）歲以上(含（hán）70周歲)退休人員和（hé）建國前（qián）參加革命工作的老（lǎo）工人支付98%。
大病救助基金最高支（zhī）付限額為18萬元。
九、有（yǒu）突出貢獻人員醫療保險補助
一類人（rén）員：科學院院士、工程院院（yuàn）士;國家級有突出貢獻的專家。每人每年3000元;
二類（lèi）人員：享（xiǎng）受國務院特殊津貼的人（rén）員;省級有突出貢獻的專家,省勞模、享受省勞模待遇者;全國勞動模範(先進工作（zuò）者)。每人每年2000元;
三類人員：市委、市政（zhèng）府命名表彰的有突（tū）出貢獻的優秀專（zhuān）家和撥尖人才(享受待遇期間（jiān）),市勞模、享受市勞模待遇者。每人每（měi）年1000元。
補貼費用由用人單位籌集繳（jiǎo）納（nà），劃入其個人（rén）帳戶。
十、其他規（guī）定
(一)職工轉（zhuǎn）診轉院條件：
市內：住（zhù）院（yuàn）患者因疾（jí）病診斷或治（zhì）療需要（yào），受本院（yuàn）技術和設備條件所限，經院內會診仍不能解決者，應及時轉診轉院至市內上一級定點醫療機構。
市外：因（yīn）疾病診斷或治療需要，受本市技術和設備條件限製，由定點三級醫院負（fù）責轉外市規（guī）定醫院就診就（jiù）醫。市外轉診轉院者，統籌基金及大（dà）病醫療救助基金支付比例較市內減少5個百（bǎi）分點。治療結束後，持有關資料到市醫保經辦機構報銷。
市外轉診轉院醫院：南京、上海、北（běi）京三級以上醫保定（dìng）點醫療機構。
(二)職工異地就醫：異地安置的退休人員及（jí）在外地工作學習連續超過6個月的參保人員在住地門（mén）診和住院的;在外地工作學習連（lián）續時間不超過6個月的參保人員在（zài）外（wài）地急診或急診（zhěn）住院搶救（jiù）的。異地就醫（yī）的基本醫療待遇與市內相同。
第五部（bù）分（fèn） 現行（háng）居民醫保政策
自2007年（nián）我市城鎮居民基本醫療保險製度實（shí）施以來，政策（cè）多次調整，新的文件僅僅是對以往文件進行了部分（fèn）修改、補充。所以，現（xiàn）行居民醫保政策散見在曆（lì）年的（de）若幹政策中，不便了解和掌握。這裏將現行政策集中整（zhěng）理如下：
(注：以下內容按照我市有關文件內容整理，具體以我市城鎮居民（mín）基本醫療保險正式文件規定為準)
一、居民醫保參保（bǎo）範圍
職工醫保製度覆蓋範圍（wéi）以外的，具有我市市區戶籍的城鎮居民（mín）(包括少年兒童和大中（zhōng）小學生以及其（qí）他非從業（yè）城鎮居民)。
居住在鄉鎮的城鎮居民，參加（jiā）新型農村合作醫療。已享受異地退休金或養老保險金待遇，退（tuì）休後戶籍（jí）遷入（rù）我市的（de）人員（yuán），不屬於居民醫療保險參保範圍。
二、居民醫保籌資標準(元/每人每年（nián）)及資金（jīn）來源
說明：
(一) 享受（shòu）最低生活保（bǎo）障人員（yuán）、喪（sàng）失勞動（dòng）能力的殘（cán）疾人員(持有殘聯核發的第二代殘疾人證，且殘疾等（děng）級為一級、二級的重度殘疾人)所需個人繳費部分，由政府（fǔ）給予（yǔ）全額補貼。低收入家庭(家庭月人均收入在最低生活保（bǎo）障（zhàng）標準2倍以（yǐ）內)60周歲(含)以上的老年人和未成（chéng）年人（rén）所需個人繳費部分，由政（zhèng）府給予50%補貼（tiē）。
(二) 18周歲以下獨生子女（nǚ）個人繳納的醫療（liáo）保險（xiǎn）費，由（yóu）父母雙方單位各報（bào）銷50%;父母一方無工作單位的，由有（yǒu）工作單（dān）位一方全額報銷。
(三) 財政補助資金由市、區兩級財政按照6∶4的比例分別承擔。以上各類人（rén）員的財政補助（zhù），按就高（gāo）不（bú）就低原則不（bú）重複享受（shòu）。
三、居民醫保待（dài）遇
(一)門診醫療待遇：
1.門診統籌：門診統籌基金主要支付在（zài）基（jī）層醫療衛生機構發生的醫保甲類藥品(含基本藥物)、一般診療費和其他符合（hé）規（guī）定的診療費用（yòng）。在選定的定點醫療機構發生的門診費用，每次起（qǐ）付標準30元，統籌基金補助（zhù）比例為50%，補助限額為340元。
2.門診特定項（xiàng）目和（hé）少兒門診大病待遇：
(1)病種範圍——門診特定（dìng）項目病種：癌症放療化療、尿毒症透析（xī）、器官移植（zhí）的抗排異治療、重症精神病和血友病（bìng）等病種(以下（xià）簡稱門診特定項目);大學生還包括再生（shēng）障礙性貧血。
少兒門診大病病種：白血病、血友病、難治性腎病、係統性紅斑狼瘡、重型β---地中海貧血、惡性淋巴瘤、再生障礙性貧血等病種(以下簡稱少兒門診大病)。
(2)待遇
尿毒症透析以及器官移植的（de）抗排異治（zhì）療按照住院醫療待遇規定予以補助。
癌症放化療（liáo）以及少兒門（mén）診大病的醫療費用，年最高補助限額為6000元;血友病（bìng）、重症精神病年最高補助限額4000元。同時患上（shàng）述兩種及兩種以上疾病的患者，在單病種統籌基（jī）金最高補助限額（é）的（de）基（jī）礎（chǔ）上（shàng），再增加3000元補助。
(二)住院醫療保險待（dài）遇：
參保居民在定點醫（yī）療機（jī）構發生的符合規定的住院醫療費用，超出起付標（biāo）準(同職工基本醫療保險)的（de）部分由統籌基金分段按比例支付。
起付標準以上至1萬元（yuán）以下（xià）——一級75%、二級（jí）70%、三級65%。
1萬元至5萬元——一（yī）級80%、二級75%、三（sān）級（jí）70%。
5萬（wàn）元以上——一級85%、二級80%、三級75%。
注：參保居民中，70周歲(含)以上人員、大中小學生和兒童，統籌基金支付比例在上述比例基礎上提高5%。
同一統籌（chóu）年度所有（yǒu）醫療費用統籌基金最高支付限額第（dì）一年為12萬元（yuán），以後繳費（fèi）每（měi）增（zēng）加（jiā）1年，統籌基金最高支付限額增加5000元，但最高不超過16萬元（yuán）。
四、選擇定點醫療（liáo）機構就醫。
參保居民門診必須選定1家定點社區衛生服（fú）務（wù）機構，住院可選（xuǎn）擇二級、三級定點醫療機構各1家。參保（bǎo）少兒可再增（zēng）加一家有兒科住院（yuàn）病房的綜合醫院或兒童醫（yī）院作為少兒門診報銷定（dìng）點醫療（liáo）機構。
參保（bǎo）居（jū）民患有相關專科疾（jí）病的，可直接到專科定點醫療機構住院治療，所發生的費用按照住院費用結算的相關（guān）規定予以報銷（xiāo）;但（dàn）非專科疾病到以上醫院住院治療（liáo）的，費用不予報銷。
經鑒定批準的（de）門（mén）診特定項目、少兒（ér）門診大病患者，需在已選（xuǎn）擇的3家定點醫療機構中選擇1家（jiā）作為門診（zhěn）特定項目或少兒（ér）門診大病的門診就醫定點醫（yī）療機構，所發生費用按規定給予報銷。
第六部分 現行公（gōng）務員補助辦法
說明：以下內容按照我市（shì）有關文件內容整理，具體以我市公務員醫療補助正式文件規定為準。
一、納入範圍：機（jī）關公（gōng）務員和參照單位（wèi）的工作人員及其退休人員。
二、公務員醫療補助費籌集標準：按上年（nián）度在（zài）職職工（gōng）工資和退休人員（yuán）工資總（zǒng）額的4%籌集。由同級財政預算或補助（zhù）。
三、補助範（fàn）圍：基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上，符合基本（běn）醫療保（bǎo）險用藥、診療項目範圍和醫（yī）療服務設（shè）施標（biāo）準的醫療費用（yòng）補助;在基本醫療保險範圍內，個人自付超過一定數額的醫療費（fèi）用（yòng）補助;國務院和省政府規定享受醫療照顧的人員，在就診、住院時（shí）按規定補助的（de）醫療費用;在未實行公務員工（gōng）傷（shāng）、生育保險前，公（gōng）務員按國家（jiā）規定享受的工（gōng）傷、生育保險的有關待（dài）遇（yù）。
四、補助標準：
(一)籌集的（de）公務員醫療補助經費，對於未享受（shòu）門（mén）診特定項目、門（mén）診慢性病待遇人員，按其（qí）本人繳費工資基數1%的標準按月劃入個人賬戶，用（yòng）於門診醫療，並可以結轉;其（qí）餘補助經費用於門診慢性病、門診特定項目、住院等醫療補助。取消公務員普通門診再補助。
(二)公務員門診慢性病的醫療（liáo）費用，先由基本醫療保險門診統籌基金予以補助，達到最高（gāo）補助限（xiàn）額以（yǐ）後發生的醫（yī）療費用，由公務員補助（zhù）資金予以再補助;再補助的支付範圍、補助比例和補助限額與基本醫療保險門診統籌相同（tóng）。
(三)公務員門診特定項（xiàng）目患者發生的符合門診特（tè）定項目用藥（yào）、診療項目範圍內的醫療費用，按照基本醫療保險門診特定項目（mù）規定結算後，所有由統籌基金支付的醫療費用合並計算，在大病（bìng）醫療救助（zhù）基金（jīn）最高支付（fù）限（xiàn）額以下的個人自付部分(不含起付標（biāo）準)，由公務（wù）員醫療（liáo）補助（zhù）經費補助95%;惡性腫瘤放療化療最高補助1萬元、惡性腫瘤非放療化療和（hé）重症（zhèng）精神病4000元。大病醫療救助基金最高支付限額以上的醫療費用（yòng）不予支付。
(四)公務員住院待遇（yù）：在起付標準以上至大病醫療救助最高支付限額(26萬（wàn）元（yuán）)以（yǐ）下的政策範圍內的個人自付部（bù）分（fèn）補助80%。
五、公務員工傷、生育待遇：
(一)公務（wù）員工傷人員享受有（yǒu）關規定的待遇，所發生的基本醫療保（bǎo）險診療項目範圍（wéi）、醫療服務設（shè）施標準（zhǔn）和工傷保險藥品目錄的醫療費用，據實結算（suàn）。
(二)符合有（yǒu）關規定的計劃生育和計劃生育四項手（shǒu）術等發生的基本醫療保險用藥、診療項目範圍和（hé）醫療服務設施標準的醫療（liáo）費用，據實（shí）結算。
六、公務員醫療再補助：
享受（shòu）上述公務員醫療補助後，在一個統籌年度內，符合基本醫療保險範圍內的醫療費用個人自付仍超過上年度我市城（chéng）鎮非私營單位在崗職工平均工資20%的部分，視公（gōng）務員醫療補助經費結（jié）餘情（qíng）況給予適當的再（zài）補助。
七、公（gōng）務（wù）員健康體檢：公（gōng）務員(含參照單位工作人（rén）員)每兩年組織一次（cì）健康體檢。
第七部分 蕭縣新農合政策宣傳（chuán）
一、基金用途
(一) 醫療事故、計劃生育相關（guān）手術及後（hòu）遺症（zhèng）不得納入（rù）新農合報銷範圍。
(二) 參加商業（yè）保險、分娩（miǎn），意外傷害的患（huàn）者不進行即時結報。
(三) 2014年度住院起付線2600元，
補償額=(住（zhù）院總費用-不符合補償範圍（wéi）的費用一2600元（yuán）)*75%;
保底補償=(住院總費用-2600元)*40%(住院（yuàn）費用在5萬元以下（xià）)。
(四) “即時結報”定點醫療機構住院補償不需（xū）辦理轉診手（shǒu）續。參合患者當年住院獲得補償的累計最（zuì）高限（xiàn）額為26萬元。
(五) 新生兒出生當年，隨父母自動獲取參合資（zī）格並享受新農合待遇，自第二年起按規定繳納參合費用。父（fù）親或母親僅（jǐn）一人參合（hé）的，其未參（cān）合新生兒當年僅享受（shòu）新農合待遇的一半（bàn）。同時必須到蕭縣新農合辦理增加新生兒的手續。
二、目錄外藥（yào）品（pǐn）的使用
(一)目錄外藥品費用占總藥品（pǐn）費用比例不得超過20%。
(二)凡需使（shǐ）用目（mù）錄外的藥品，或擬（nǐ）選用自費的診療項目和（hé）醫療服務設施，應履行告（gào）知義務，征得患者（zhě）或家屬同意並簽字後（hòu）方可施行（háng）(請填“知情同意書”)。
(三)藥品目錄見藥事科下發的“蕭縣農合目錄”。
三、違約責任
(一)過度檢查治療（liáo）或重複檢（jiǎn）查治療的，或違反臨床用藥常規及聯合用藥規範、超劑量、超品種用藥的，使用（yòng）非（fēi）本病種治療藥物的，醫囑外（wài）濫用藥的。
(二)不記（jì）載（zǎi）病曆或病曆記載不清楚、不完整，導致發生的醫療費（fèi）用不（bú）符的。
(三)違反醫療（liáo）服務（wù）價格政策，擅（shàn）自提高收費標準、分解（jiě）項（xiàng）目收費、私立項目收費的。
(四)違反藥品價格（gé）政策，擅自（zì）提高藥品價格的。
(五)使用自費（fèi）藥品（pǐn）及診療項目，未履（lǚ）行告知、簽字手續的;且自費藥品使用率超（chāo）標，加重參合農民住（zhù）院負擔的。
(六)不（bú）及時完整（zhěng）填寫《住院病人審查表》、住院患者（zhě）參合身份核查不認真（zhēn）的（de），在乙方就（jiù）診的（de）新（xīn）農合患者醫藥費用不能及時上傳到甲方新農合信息係統（tǒng）的。
(七)乙方對住院病人參合身份審核不嚴（yán）格，發生冒名頂替行為，不論是否（fǒu）造（zào）成新農合基金流失的，經查實後，按（àn）照該次醫療費用的五倍扣減當月即（jí）時結報回付款。
(八（bā）)其他違反新農（nóng）合管理規定的。
四、住院補償的有關說明
(一)多次（cì）住院，分次計算起（qǐ）付線，起（qǐ）付線以下費用（yòng）個人自付（fù）。對重點優撫對象、五保戶、低保對象不設起付線。惡性腫瘤放化療等需（xū）要分療（liáo）程間段多次住院（yuàn）的特殊慢性病患者，在（zài）同一醫院治療的，隻設一次起付線。
(二)在“即時結報”醫療機構住院除意外傷害和分娩（miǎn）外不準拿回當地報銷，否則降低10個百分（fèn）點（diǎn）的報銷比例。
(三)基於基本醫療保（bǎo）險的普遍原理，鑒於新農（nóng）合基金承受能力有限以及製度設計的公（gōng）平（píng）性、普惠性的理（lǐ）念（niàn），任何特（tè）殊情（qíng）況（kuàng）下（xià）的由新農合基金支付的實際補償比例均不得超過85%。
五、病人補償（cháng）需提供材料
(一)病人身份證原件及複印件
(二（èr）)病人戶口本原件及複印件
(三)就（jiù）診卡原件及複印件
(四)發票、出（chū）院記錄、費用清單
(五) 新農合住院（yuàn）補償審批表
第八部分 服務谘詢監督投訴電話
一、 徐州市婦（fù）幼保健院
24小時服務熱線：
正常上班（bān）時間：0516-83907016
值班時間：0516-83821013
醫保、新農合政策谘詢：83907507
投訴與谘詢：83821016 83907507
二、市新農合監督舉報電話
市衛生局新農合監督舉報電話（huà）：85583156
豐縣合管辦：89233088 沛（pèi）縣合管辦：89630929
銅山區合管（guǎn）辦：83319862 睢寧縣合（hé）管辦（bàn）：88309400
邳州市合管辦：86242880 新沂市合管辦：88992951
賈汪區合管辦：82357377 院醫保辦：83907507
三、 醫保（bǎo）谘詢監督投訴電（diàn）話
職工醫保：85805815 83907507
居民醫保：85808530 83907507
此學習資料按照有關文件內容整理，具體以城鎮職工基本醫療（liáo）保險、城鎮居民基本醫療保險、新（xīn）型農村合作醫療正式（shì）文件規定為準。遇到政策調整以新頒發文件為準。
2014.6.16
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