2015年度新農合工作規定及要求

　　一、住院費用控製標準：

　　市級以上定點醫療（liáo）機構次均住院費用增幅控製在3%以（yǐ）下，藥占比控製在35%以下。

　　二、醫藥費用結算

　　參合住院病人全麵執行按病種結算優先的規（guī）定，醫院支付超（chāo）過綜合補償時（shí），按綜合補（bǔ）償結算，並實行現場結報。

　　（一（yī））住院費用低於（yú）限額收費標準的病例：市、縣、鎮三級（jí）定點醫療機構分別按照45%、60%和80%標（biāo）準給予補（bǔ）償，由新農合基金支付。

　　（二（èr））住院費用超過限額收費標準的病例：限額標準以內的住院費用按定額補償（cháng）標準給予補償，由新農合基金支付，超過限額收費標（biāo）準部分由定點醫療機構承擔，新農合基金支付（fù）部分和醫院支付部分現場兌付給病人。

　　（三）農村重大疾病患者：納（nà）入農村重大疾病醫療保（bǎo）障試點範圍的疾病，實行按病種限額收費、定額補償（執行省（shěng）統一標準)，實際發生費用低於省標準時，按照規定比（bǐ）例補償，由新農合基金支付；實（shí）際住院（yuàn）費（fèi）用超過限額收費標準時（shí），超過限額收費標準的住院費用由（yóu）定點醫療機構負擔。

　　（四）納入（rù）分級診療管理病例
　　1.納入縣、鎮分級診療管理的病人在（zài）縣、鎮（zhèn）定點醫療機構住院治療、以及納入縣級分級診療管理的病人在鎮級定點醫療機構住院治療的，實行按病種限額收費（fèi）、定額補償，住院費用低於限額收費標準時實行按比例補償，補償標準分別為60%和80%，住院費用超過（guò）限額標準部分由定點醫療機構承擔。

　　2.納入（rù）鎮級分級診療管理的病人在縣級定點醫療機構住院治療的（de），發生的醫藥費用納入綜合補償，可補償費用減去起付線800元後，按照65%比例補償（cháng），保底補（bǔ）償標準為55%，定點（diǎn）醫療機構應履行告知義務，並簽訂（dìng）新農合（hé）分級（jí）診療管理《知情同意書》。

　　3.納入縣、鎮（zhèn）分級診療管理的病人自行到市級定點醫療機構住院治療（liáo）的，定點醫療機構應履（lǚ）行（háng）告知義務，並簽訂新農合分級診療管理《知情同（tóng）意書》。因未簽訂《知情同意書》產生（shēng）的（de）糾紛，由收治醫院負責協調解決。

　　三、定點醫療機構醫藥費用結算

　　縣級以上定點醫療機構。住院醫藥（yào）費用（yòng）增幅（fú）、均次住院費用、均次藥品費用、藥占比超過規定標準增加（jiā）的新農合基金支出由定點醫療機構承擔；合規費用產生的補償（cháng）支出，低於月度總額預算標準時，由新（xīn）農合（hé）基金足額結算，超過總額預算標準部分由定點醫療機構（gòu）承擔。

　　四、身份證閱讀器啟用

　　從2015年1月（yuè）1日起（qǐ），啟用居民身份證閱讀器進行新（xīn）農合（含大病保險、醫療救助）現場結報，同時停（tíng）止（zhǐ）使用新農合卡（磁條（tiáo）卡）。

　　五、2015年度起付線、補償封頂線

　　市級定點醫療機構次（cì）均住（zhù）院費用超過10000元的住院補償起付線調（diào）整（zhěng）為1200元，其他市級定點醫療機構住（zhù）院補償起付線調整（zhěng）為1000元（yuán），縣級（jí）定點醫療機構住院補償起付線調整為800元，鎮級定點醫療機構住院補償起付線調整為（wéi）500元，市（shì）外轉診（含異地居住、市外務工人員）住院補償（cháng）起付線（xiàn）調整為1500元。
　　個（gè）人年度住院費用補（bǔ）償封頂線為18萬元。

　　六、住院補（bǔ）償

　　（一）參合人員轉診到市級定點（diǎn）醫療機構住院治療，住院費用可補（bǔ）償部分（fèn）減去起付線後，實行分段（duàn）累進補償。其中，10000元以下（含10000元）部分按照45%比例補償；10000元以上至50000元（含50000元）部分（fèn）按照55%比例補償；50000元以上部分按65%比例補償，保底補償標準為40%。

　　（二（èr））納入按病種限額收費、定額補償管理的病種，實（shí）行（háng）臨床路徑管理和限（xiàn）額收費、定額補償，住院費用在限額收費標準以（yǐ）內部分按照45%比例補償，超（chāo）過限額收費（fèi）標準（zhǔn）部分由定點醫療機構全額承擔。

　　（三）納入縣、鎮分級診療管理的病種到（dào）市級以上醫院（yuàn）住院治療發生的醫藥費（fèi）用不予補償（cháng）。

　　七、規範市級定點醫院住（zhù）院病人轉診管理

　　（一）參（cān）合（hé）病人需（xū）要轉診到市級或市外定點醫院住院（yuàn）治療的，由縣級（或市（shì）級）定點醫療機構出具（jù）《轉（zhuǎn）診意見書》，在縣經辦機構辦理備案（àn）手續後生效，在縣級經辦機（jī）構備案後的《轉診意見（jiàn）書》有（yǒu）效期為15天（tiān）。
　　（二）參合病人未辦理轉診（zhěn）手續（入院已（yǐ）經超過（guò）15天或已經出院）自行到市級以上醫（yī）院，按照非正常轉診（zhěn）處理，住（zhù）院費用可補償部分（fèn）減去起付線後，按照30%比例補償。
　　（三）急危重（chóng）症病人未能提前（qián）辦理轉診手續，直接到市級定點醫院或市外定（dìng）點醫院搶救治療的，實行網上轉診。入院超過15天或已經出院的（de）按照非正常轉診處理。

　　八、定點醫（yī）療機構管理
　　（一）健（jiàn）全和完善各項管理製度，嚴格執行醫療服務技術（shù）規範，做到合理診斷、合理檢查、合理治療（liáo）、合理用藥、合理收費。
　　（二）改善服務條（tiáo）件，強化服務意識，優化服務流程，方便參保群眾得到質優、價廉、便捷的醫療衛生服務。
　　（三）嚴格（gé）執（zhí）行省、市確定（dìng）的診療和藥品目錄，控製使用自費藥（yào）品、自費檢查項目。參合住院病人（rén）自付藥品費用和自付診（zhěn）療費用控製在20%以內。