新“醫保服（fú）務協議”解讀

　　新“醫保服務協議”於2011年10月1日（rì）起執行（háng）。新協（xié）議--明確了管理範圍、突出管理重點、加大處罰（fá）力度 、增加指標管理（lǐ） 。
　　為了便於大家更（gèng）好的了解新協議的（de）變化，特摘錄以下內容供大家學習。
　　一、擴大了適用範（fàn）圍（wéi）：
　　職工醫保、居民醫保、生育保險、工傷保險等都（dōu）適用該協議。
　　對定點醫療機構作（zuò）“暫停協（xié）議、取消定點資格”處理，包括暫停或取消該定點醫療機構職工醫保、居民醫保、工傷（shāng）和生育保險（xiǎn）協議或定點資格。
　　二、加大了處罰力度（dù），增加了違規處理方式：
　　違規費用的計算由原違規部分費用調整，為（wéi）存在違規行為的病曆、處方的總費用。
　　1.對超定額5%以上的部分不予結算；
　　2.對自負率、自費率、市外轉診轉院率、藥占比（bǐ）超標的部分，不予支付，並扣除年度（dù）考核分。
　　3.實行一票否決項，解除協議。是解除所有保險的協議！包括職工醫保（bǎo）、居民醫保、生育保險。
　　4.實行紅牌罰項：年度內1次紅牌暫停協議6個月並公示，扣年度考核分（fèn）10分。2次紅牌即解除協議。
　　5.實行黃牌罰項：年度內（nèi）1次黃牌暫停協議（yì）3個月並公示（shì），扣（kòu）年（nián）度考核分5分。2次黃（huáng）牌暫停（tíng）協議6個月並公（gōng）示（shì），扣年（nián）度考核分10分。
　　6.對發生違規行為醫（yī）師的處罰：暫緩三年申報職稱晉級、取消年（nián）度考核評先資格。
　　7.其（qí）他。
　　三.新醫保服務協議中的相關規（guī）定，請各位醫生在今後的工作（zuò）中多加注意：
　　（一）門診方麵
　　1.門診病（bìng）曆書寫完整，診斷要與用藥相符，完善簽字手續（xù）。
　　2.處方一般量：7日；急診處方量：3日。對於（yú）需要長期服用同（tóng）一類藥物（wù）的，可（kě）放寬到不超過（guò）15天量，並一定要注明（míng）理由。7日以上量，200元以（yǐ）上的，要嚴格按照分級審批備案。
　　3.開具處方要按照先甲類後乙類、先口（kǒu）服製劑後注射製劑、先常釋劑型（xíng）後緩（控）釋劑型等原則選擇藥品（pǐn），並首選相同品種劑型中（zhōng）價格低廉的藥品（pǐn）。
　　（二）住院方麵
　　1.嚴格把握入（rù）、出院標準（zhǔn）。
　　2.病情摘要要與用（yòng）藥相符。
　　3.所有的收費項（xiàng）目（mù）必須要有醫囑支撐。
　　4.出院帶藥7日（rì）以上，200元以上的，要（yào）辦理審批。
　　5.書寫完整的門診（zhěn）醫保病曆要放在（zài）住院病曆中。
　　6.醫保病人住院期間確需離開醫（yī）院，需有（yǒu）請假手續，且不得超過3次，並有當班醫生、護士的交班記（jì）錄。
　　(三) 嚴（yán）禁（jìn）下列事項（xiàng）發生
　　新協議按照違規（guī）嚴重程（chéng）度，將各類違（wéi）規行為設（shè）置為一票否決項、紅牌項和黃牌項和其他違規項（xiàng），並針對各類違規行（háng）為規定了不同的處（chù）罰標準。
　　1.一票否決事項（xiàng）：
　　（1） 串換藥品（pǐn）（診療、材料、服務設施）、以藥換藥、   以物帶藥（yào）等。
　　（2） 冒（mào）名住院。
　　（3） 弄虛作假：包括虛假（jiǎ）病曆（含自稱（chēng）丟失）等醫療 文件（jiàn），掛名住院騙保。
　　同（tóng）一統籌年度內查實1次，立即解除協議，並報市人力資源和社會保障行政部門（mén）批準（zhǔn），取消定點資格並公示。年（nián）度考核分為0分（fèn）。
   2.紅牌罰項
　　（1）推諉、拒收（shōu）符合入院標準的參保病人，動員或誤導（dǎo）參保人員自（zì）費或者（zhě）提前出院（yuàn）或轉為自費（fèi）病人再入院。
　　（2）轉嫁費用責（zé）任，讓病家外出購藥、檢查（chá）、治療（包括在（zài）本（běn）院門診或外出刷卡和（hé）現金購藥、檢查、治療）。
　　（3）分解服務次數（包括分解住院）轉移費用。
　　（4）掛床（chuáng）住院、冒名就診。
　　（5）拒不（bú）配合調（diào）查（檢查考（kǎo）核）。
同（tóng）一統籌年度內查實1次，暫停協議6個月並公（gōng）示，每（měi）項、例次扣年度考核（hé）分10分；查實2次，解除協議（yì），並報市人力資源和社會（huì）保障行政部門批準，取消定點資格並公示。年（nián）度考核（hé）分為（wéi）0分。
    3.黃牌罰項
　　（1）超範圍診療、手術。
　　（2）不執行國家規定重複使用一次性醫療器械；
　　（3）實行“開單提成”辦法或業務收（shōu）入與科室、個人掛鉤。
    （4）減少必要診療項目、藥品和材料的使用範圍、檔次和數量，降低護理級別，縮短必要的住院天數；該用的藥品（pǐn）、檢查和治療（liáo）不給使用等；
　　（5）參保門診（zhěn）病人或住院病人滿意度低於60%。
同一統籌年（nián）度內查實1次（cì），暫停協議3個月並公示，每項、例次扣年度考核分5分；查實2次，暫（zàn）停協議6個月並公示，每（měi）項、例次扣年度考核分10分。
   
　　4.其他罰項（每項、例次扣（kòu）年度考核分1分）
　　（1）違反入出院標準（zhǔn）。
　　（2）不（bú）合理用藥、檢查、治療（liáo），小病（bìng）大看，大額或超量處方、重複（fù）檢查、延長住院等誘導並提供（gòng）過度醫療服務。
　　（3）搭車開藥（診治）或（huò）為非患者本人用藥（診治（zhì））或非適應症用藥（診治）或所使用藥品（診治）與診斷不符等。
　　（4）違反醫保病人知情同意原則，使用自費藥品或診療。
以上規定（dìng），請大家自覺遵守。
　　　　　　　　　　　　　徐州市（shì）婦幼保健院
　　　　　　　　　　　　　　　　醫保辦宣
　　　　　　　　　　　　二0一一年（nián）十一月三（sān）日