徐（xú）州（zhōu）市基本醫療保險違規行為處理和舉報獎勵辦法

徐（xú）州市人民政（zhèng）府（fǔ）令
 
 第122號

　　《徐州（zhōu）市基本醫療保險（xiǎn）違規行（háng）為處理和舉報獎勵辦法》已於2010年5月29日經市（shì）人民政（zhèng）府第三十二次常務會議討論通過，現予（yǔ）以公布，自2010年7月1日起施行。

                                       
                                        市長  張敬華
                                      二〇一〇年六月一日 

徐州市基本醫療保險違規行為處理
 
和舉報獎勵辦法

　　第一條  為了保證基本醫療保險（xiǎn）基金的安全，維（wéi）護參保人員的合法權益，根據《中華人民共和國行政處罰法》等有（yǒu）關法律（lǜ）法規的規定（dìng），結合本市實際（jì），製定本（běn）辦法。
　　第二條  本市行政區域（yù）內對違反基本醫療保險製度規定行為的處理（lǐ）和（hé）舉報（bào）獎勵適用本辦法。
    　本辦法所稱基（jī）本（běn）醫（yī）療保險製度，包（bāo）括城鎮職工基本醫（yī）療保險製度、城鎮居民基（jī）本醫療保險製（zhì）度。
    　第三條  市、縣（xiàn）(市)基本醫療保險主管部門負責本統籌地區（qū）內的基本醫療保險管理工作。
    　衛生、財政、物價、食品藥品監督、審計（jì）等行政管理部門（mén）按照各自職責，配合做好本辦法的實施工作。
    　基本醫療保（bǎo）險主管部門可以委托醫（yī）療保險經（jīng）辦機構對（duì）定點醫療機（jī）構、定（dìng）點零售藥（yào）店(以下簡稱定點單位)的（de）基本醫療保險服務情況實施監督（dū）檢查，對違反基本醫療（liáo）保險規定的行為（wéi）進行調查和處理。
    　第四條  參加基本醫療保險的單位(以下簡稱參保單位)有（yǒu）下列行（háng）為之一的，追回（huí）違規支出的基本醫療保險基（jī）金，並對參保單位處以五（wǔ）百元以上三萬元以下的罰款，對直接（jiē）負責的主管人員和其他責任人分（fèn）別處（chù）以五百元以上二千元以下的罰（fá）款（kuǎn）：
    　(一)偽造證明、提供虛假證明或（huò）者虛報、重（chóng）報醫療費的；
    　(二)故意將與本（běn）單位沒有勞動關係的完全（quán）喪失或者大部分喪失勞動能力的患病人員以新（xīn）建勞動關係為由參加城鎮職工醫療保險，騙取醫療保險待遇的；
    　(三)其他嚴重違反醫療保險規（guī）定的行為。
    　第五條  基（jī）本醫療保險參（cān）保人員(以下簡稱參保人員)及其他人員有下列行為（wéi）之一的，追回違規支出的基（jī）本醫療保險基金，處（chù）以五百元以上二千元以下的罰款：
    　(一)偽造或者冒用他人的（de）基本醫療保險憑證就醫、購藥，或者將基本醫療保險憑證出借（jiè）、轉讓給他人就醫、購藥的；
    　(二)偽造、塗改、毀（huǐ）損醫療（liáo）文書、票據等，騙取基本醫（yī）療保險基金的；
    　(三)與定點單位或者其他人員（yuán）串通，用以藥易（yì）藥、以藥易物或者套取現金等手段騙取基（jī）本醫療保險基金的；
    　(四)參保人員超量配藥，明顯超（chāo）過醫學（xué）常規治療需求量，且涉及金額較大的；
    　(五)參保人員喪失享受醫療保險待遇資格後，其家屬或者相關人員未按規定通知單位、社區和醫療保險經辦機構，或者提供虛假資格認證材料，以該參保人員名義繼續享受醫療保險待遇騙取基本醫療保險基金的；
    　(六（liù）)拒不配（pèi）合監督檢查，在監督檢查過程中（zhōng）拒不提供或者故意毀損醫療文書等（děng）資料的；
    　(七)其（qí）他嚴重違反基本醫療保險規定的行（háng）為。
    　參保人員違反前款規定情（qíng）節嚴重的，暫（zàn）停其使用基本醫療保險卡六個（gè）月至一（yī）年，改用現金結算相關醫療醫藥費用（yòng），由醫療保險經辦機構審核（hé）後按規定報銷。
    　第六條  定點單位及其工（gōng）作人員（yuán）有下列（liè）行為之（zhī）一的，除追回違規支出的（de）基本醫（yī）療保險基（jī）金外，應當（dāng）按照醫療保險（xiǎn）經辦（bàn）機構與其簽訂的協議規定處理。情節嚴重的，處以一（yī）萬元以上三萬元（yuán）以下的罰款，對其法定代表人(主要負責（zé）人)和直接責任人分別處以五百元以上二千元以下的罰款；情節特別嚴重的，取消其定點資格，並於兩（liǎng）年內（nèi）不受理（lǐ）其定點資格認定申請（qǐng）：
    　(一)私（sī）自聯網並申報結算有關醫療費用的；
   　 (二)知道或者應當（dāng）知道參保人員持冒用、偽造、變造的基本醫療保險憑證（zhèng）、處方或者與醫療保險憑證相關（guān）項目不（bú）符的處（chù）方仍給予（yǔ）配藥或者（zhě）治療的；
    　(三)采用空刷卡、刷卡（kǎ）後現（xiàn）金退付（fù）等手段，套取基本醫療保險基（jī）金或（huò）者為個人騙取基（jī）本醫療保險基金提供便利條件的；
    　(四)偽造門診、住（zhù）院病曆，弄虛作（zuò）假（jiǎ），騙取基（jī）本醫療保險基金的；
    　(五（wǔ）)未查驗醫療保險（xiǎn）就醫憑證，發生冒名（míng）就診住院、掛名(床)住院；或者將基本醫療保險規（guī）定範圍外的費用列入基本醫療保險基金結付的；
    　(六)采取以藥易藥、以藥（yào）易物等不正當手（shǒu）段套取基本醫療保險基金的；
 　   (七)提供（gòng）虛假票據，以非法手段返利促銷（xiāo），套取基本（běn）醫療保險基金的；
    　(八)對參保人（rén）員（yuán）治療或者（zhě）配藥收費價格高於非參保人員，或（huò）者刷卡收費（fèi）價格高於現金結算方式的；
    　(九)違反《藥品管理法》及相關規定，出售假冒、偽劣藥品的；
　    (十)  藥品管理混亂，進銷存帳目與庫存實物嚴重不符的；
　    (十一)擅自將定點單（dān）位承包、出（chū）租（zū）、轉讓給其他單位或（huò）者個人經營的；
 　   (十二)為未取得（dé）定點的單位提供基本醫療保險聯網或刷卡（kǎ）的；
   　 (十三)拒不配合監督檢查，在監（jiān）督檢查（chá）過程中拒不提供或者故意毀損醫療文書及相關資料的；
  　  (十（shí）四)其他嚴（yán）重（chóng）違反基本醫療保（bǎo）險規定的行為（wéi）。
   　 第七條（tiáo）  非定（dìng）點單位及其工作人員有下列行（háng）為（wéi）之一的，除追回違規支出的基本醫療保險基（jī）金外，處以一萬元以上三萬元以下的罰（fá）款，對其法定代表人(主要負責人)和直接責任人分（fèn）別處以（yǐ）五百元以（yǐ）上二千（qiān）元以下的罰款，並於兩（liǎng）年內不受理其定點資格認定申請：
   　 (一)收取參保人員基本醫療保險證(卡)到定點單（dān）位刷卡結付（fù）相關費用的；
   　 (二)私自聯網並申報結算有關醫療費用的；
    　(三)冒充定點單位為參保人員提供刷卡服務的；
  　  (四)拒不配合監督檢查，在監督檢查過程中拒不提供或者故意毀損（sǔn）醫療文書及（jí）相關（guān）資料的；
  　  (五)其他嚴重違反基本醫療保險規定的行為。
  　  第八條（tiáo）  任何單位和個人騙取基本醫療（liáo）保險待遇或者騙取基本（běn）醫療保險基金支出的，由基本醫療保險（xiǎn）主管部門責令其退還（hái）騙取的基本醫療保險基金，並處騙取金額（é）一（yī）倍以上三倍以（yǐ）下的罰款（kuǎn）；構成犯罪的（de），依法追究刑事責任。
  　  第九條  醫療（liáo）保險經辦機構及其工作人員有下列行（háng）為之一的，  由基本（běn）醫療保險主管部門責令其限期改正，挽回經濟損失（shī），對直接負責的主管人員和其他直接責任人依法給予行政（zhèng）處分：
  　  (一)未按規定將基本醫療保險費轉入參保人員個人賬（zhàng）戶和相關基金賬戶的；
 　   (二)擅自減免或者未按規定程序核銷參保單位和參保人（rén）員應當繳納的基本醫療保險費的；
  　  (三)擅自更改基本醫療保險待遇標準或者不（bú）按規定執行（háng）基本（běn）醫療保險基金支付標準的；
   　 (四)與參保人（rén）員或者定點單位（wèi）串通（tōng），騙取基本（běn）醫療保險基金的；
   　 (五)因工作失職或者違反紀律造成基本醫（yī）療保險基金損失的（de）；
 　　(六)其他違反基本醫療保險規定的行為。
 　   第十（shí）條  基本醫（yī）療（liáo）保險主（zhǔ）管部門和其他有關行政管理（lǐ）部門的工作人員濫用職權、玩忽職守、徇私舞（wǔ）弊的，由（yóu）其所在單位或者上級主（zhǔ）管部門、監察機關依法追究其行政責任（rèn）；構成犯罪的，依法追究刑事責（zé）任。
  　  第十一條  基本醫療保險主管部門可以委托具有資質（zhì）的社會機構對（duì）違反基本（běn）醫療保險規定的行為實施調查。
  　  第十二條  鼓勵單位和個人對違反基（jī）本醫療保險規定的行為進行舉報。
  　  對（duì）舉報屬實且提供的線索未被（bèi）主管部門掌（zhǎng）握，並為（wéi）查處重大違法行為提供主要線索和證據的單位或者個人，由基（jī）本醫療保險主管部門按有關規定給予獎勵，並為（wéi）其保密。
  　  對舉報人的宣傳、報道（dào），應當征得舉報人的同意。
   　 第十三條  舉報受理的各項具（jù）體要求以及獲得舉報獎（jiǎng）勵應當具備的條件，按照國家、省有關（guān）規定執行。
  　  第十四條  獎勵標準為經查實舉報內容涉及違規（guī）支出追回金額的百分之十（shí）至百分之二十，最高不（bú）超過五萬（wàn）元，獎勵標準不（bú）足一百元的按一百元獎勵。
  　  舉（jǔ）報內容不涉及金額或者無法（fǎ）確定金額，經查證屬實的，酌情給予一百（bǎi）元至五百元的獎（jiǎng）勵。
  　  第十五（wǔ）條  舉報人應當自獎（jiǎng）勵決定書發出之日起（qǐ）六個月內，憑獎勵決定書（shū）和（hé）本人有效身份證件領（lǐng）取獎（jiǎng）勵金；超過六個月未領取的（de），視為自動放棄。
  　  第十（shí）六條  舉報獎勵金的來源：
　    (一)按（àn）照規定提取的考（kǎo）核獎勵基金；
 　   (二)年終決算後定點（diǎn）單（dān）位（wèi）考核保證金的結餘資金；
 　   (三)其他可用於獎勵的資（zī）金。
　    基本醫療保險主管部門應當會同財政部門建立健全舉報獎勵金的審（shěn）批、發放（fàng）、領取等管理製度。舉報獎勵金應（yīng）當單獨建（jiàn）帳、單獨管（guǎn）理，應當遵守國家（jiā）財經法規、財務會計（jì）製度和（hé）財經紀律，並接（jiē）受財政、審計等（děng）部（bù）門的監督（dū）和檢查。
　    第十七條  對惡意舉報、編造違規事實的行為，應當依據有關規定追究舉報人（rén）的責任。
　    第十八條  對於違反大病醫療救助（zhù）、補充醫療保險、工傷保險、生育保險、離休（xiū）人（rén）員醫療統籌和六級以上（shàng）殘疾軍人醫療保障等規（guī）定行為的處理（lǐ），參照本辦法執行。
 　   第十九條  本辦法自2010年7月1日起施（shī）行。