城鎮居民基（jī）本醫療保險政策篇

一、參保居民是否（fǒu）實行定點醫療機構就醫?

實行。參保居民在辦理參保手續時必須選定1家定點社區衛生服務機構作為門診就診機構，並可選擇二級、三（sān）級定（dìng）點醫療機構各1家作為住院醫院；對選擇的定點醫療機構（gòu），可（kě）在每年11月（yuè）份提（tí）出更改要求，由醫療保險經（jīng）辦機構（gòu）辦理變更手續。

二、參保居民如（rú）何選擇定點醫療機構？

遵循方（fāng）便就（jiù）醫和（hé）自願的原則,由參保居民在定點（diǎn）醫療機構中自行選擇。

參保學（xué）生（shēng）和（hé）少兒可（kě）再增加一家有兒科住院病（bìng）房的綜合醫院或（huò）兒童醫院作為少兒門診（zhěn）報銷定點（diǎn）醫療機構。

獲得定點資格（gé）的專科醫療機構（gòu）和中醫醫療機構，可作為全體參保居民（mín）的住院定點醫療機構。參保居民患有相關專科疾病的，可直接到專科定（dìng）點醫（yī）療機構住（zhù）院治療，所發生（shēng）的費用按（àn）規定報（bào）銷；但非專科疾病（bìng）到以上醫院住院治療的，費用不予報銷。

經鑒定批準的門診特定項目、少兒門診大病患者（zhě），需在已選擇的（de）3家定點（diǎn）醫療機構中選擇1家作為門（mén）診特定項目或少兒門診大病的門診就醫定點醫（yī）療（liáo）機構，所發生費用按規定給予報銷。

上述（shù）定點醫（yī）療機構的選擇，每年進（jìn）行1次（cì），選定後年內不能更改。次年如需更改，在每年11月份向經辦機構（gòu）提出更改要求，辦理變更手續（xù），作為次年的就醫定（dìng）點醫療機構；如不申請更改，則自（zì）動延續。

三、城鎮居民參保後可（kě）以享受到哪些醫療保障待遇？

（一）參保（bǎo）居民（mín）在門（mén）診就診可以享受到哪些補助（zhù）？

1.參保居民在選定（dìng）的定點社區衛生服務機構（gòu）發（fā）生的門診醫療費用,統籌基金補助25%,一個（gè）統籌年度內最高補助限額為200元。

2.門診特定項目和（hé）少（shǎo）兒門診大病

（1）病種範圍

門診特定項目病種：癌症放療化療、尿毒症透析以及器官移植的抗排（pái）異治療等（děng）病種(以下簡稱門診特定項目（mù）)；

少兒門診大病病種：少年兒童和中小學生所發生的白血病、血友病、難治性腎病、係統（tǒng）性紅斑狼瘡、重型β-地中海貧血（xuè）、惡性淋巴瘤、再生障礙性貧血等病種(以下簡稱少兒門診大（dà）病（bìng）)。

（2）具體待遇

尿（niào）毒症透析以及器官移植的抗排異治療按照住院醫（yī）療待遇規定予以補助。

癌症放化療以及少兒（ér）門診大病（bìng）的（de）醫療（liáo）費用，年最高補助（zhù）限額為6000元,同時（shí）患上述兩種及兩種以上疾病的患者，在單病種統籌基金最高補助限額的基（jī）礎上，再（zài）增加3000元補助（zhù）。

（二）對參保居民的住院（yuàn）醫療保險待遇有什麽具體規定？

參保居民在定點醫療機構發生（shēng）的符合規定的住院醫療費用，超（chāo）出起付標準的部分由統籌基金分段按比（bǐ）例支付。

1.起付標準：三級醫療機構800元，二級醫療機構400元，一級醫（yī）療機構200元，轉市外醫院1200元；同一統籌年度（dù）市內（nèi）再住院（包括門診特定項目和（hé）少兒門（mén）診大病），起付標準費用累（lèi）計達到1200元後，即不再支付市內住院治療的起付標準費用。

2.分段按比例支付：在本（běn）市不同（tóng）級別定點醫療機構住院治療（liáo），統籌基金起（qǐ）付（fù）標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，統籌基（jī）金支付比例不同。（具體見下表）

居民住院（yuàn）醫（yī）療費用統籌基金支付比例（%）

四、一個統籌年度，居民醫療保險基（jī）金的最高支付限（xiàn）額是多少？

門（mén）診、門診特定項目、少兒門診大（dà）病、住院、家庭病床等，同一統（tǒng）籌年度內所有醫療費用統籌基金最高支付限額，第一年為40000元，以後繳費每增加1年，統（tǒng）籌基金最高支付限額增加5000元，但最多不超過80000元。

五、學生參保後可以（yǐ）享受到哪些醫療保障待遇？

（一）我市市區參保學生醫療保險（xiǎn）待遇，按（àn）《徐州市市區城（chéng）鎮居民基本醫療保險暫行辦法》有關規定享（xiǎng）受醫療保險待遇。

（二）我市城鎮職工參保（bǎo）子女按《徐州市市區城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》規定享（xiǎng）受醫療保險待遇後，剩餘部分的醫療費用，按《徐州市城鎮職工子女醫療製度改革實施（shī）方案(試行)》中規（guī）定的報銷比（bǐ）例再予以報銷。

六、城鎮居民參保後如何在門診（zhěn）就醫？

（一）參保居民在門診看病時，必須在所選（xuǎn）定的定（dìng）點社區衛生服務機構，否則所發生的（de）醫療費（fèi）用統籌基金不予支付。參保（bǎo）少兒可在選定的定點社區衛生服務機構和少兒（ér）門（mén）診報銷定點（diǎn）醫療機構門診看病，發生的醫療費用，列入統籌基金門診支付範圍。

（二）參（cān）保居民（mín）持居民醫療保險證、曆、卡到選定的定點社區衛（wèi）生服務機構門診看病。

（三）經鑒定批準的門診特定項目、少兒（ér）門診大病參保（bǎo）患者，持居民醫保證、曆（lì）、卡到選擇（zé）的（de）門診特定項目或少兒門診大（dà）病的門診定點醫療機構（gòu）看病。

七、城鎮居民參保後如何辦理入、出院手續？

（一）參保居民持居民（mín）醫保證、曆（lì）、卡和《住（zhù）院通知單》，到選定的定點醫療機構（患有相關專科（kē）疾病的（de），可直接到專科定點醫院）住院處辦理住院手續。

（二）定點醫療機構為（wéi）參保居民辦理住院手續時，通過全部、逐一“刷卡”，認（rèn）真進行醫保證、曆、卡識別。發現就醫者與所持醫保證件身份不符，應拒絕刷卡。

（三）參（cān）保居民按規定交納一定數額的（de）押金，用於支付需個人自付的醫療費用。

（四）辦理入院手續後（hòu），參保居民醫保證、曆交給定（dìng）點醫療機構；其醫保（bǎo）卡（kǎ）自動進入“住院鎖卡”狀態。

（五）出院時，病人或代理人詳細（xì）查看《居民醫保出院病人費用明細結帳清單》（以下簡稱《結帳清單》），進行住院醫療費用結算，一次性結清押金，收（shōu）回醫保證、曆，並在《結帳清單（dān）》上簽字確認（一式三份，一份交（jiāo）病人）。

（六）辦理出院手續後，醫保卡自（zì）動進入“出院（yuàn）解卡”狀態。

八、居民醫療保（bǎo）險的支付範圍是否有規定？

有。居民醫療保險統籌（chóu）基金（jīn）支付（fù）的藥品、診療項目（mù）、特殊醫用材料範圍，參照我市城鎮職工基本醫療（liáo）保（bǎo）險有（yǒu）關（guān）規定執行。參保人員住院發生的用藥、診療和服務設施費用均分為三類：一類是直（zhí）接納入統籌基金支付範圍的費用（甲類（lèi））；另一類是個（gè）人首先自負一定比（bǐ）例後再納入統籌基金支付（fù）範圍的費用（乙類）；第三類是醫療保險統（tǒng）籌基金不予（yǔ）支付而由（yóu）個人（rén）全部自負的費用（丙類）。

九、參保居民在定點醫療機構門診、住院（yuàn）以及家（jiā）庭病床治療發生的醫療費用如何結（jié）算?

參保居民在定點醫療機構門診、住院以及家庭（tíng）病（bìng）床治療發生的（de）醫療費用（yòng）,屬於統籌基金支付的部分,由定點醫療機構予（yǔ）以記帳,醫療保（bǎo）險經辦機構每月與定點醫療機構結算；屬於個人自付的醫療費用,由定點醫療機構向參保（bǎo）人員按實收取。

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