凝聚DRG改革的磅礴力量，助推我市醫保（bǎo）支付方式改革——徐州市婦幼保健院大力推進DRG改革

徐州市婦幼保健院大力推進DRG改革

凝聚DRG改革的（de）磅礴（bó）力量

助推我市醫保支付方式改革

各定點醫療機構和廣大醫務工作者：

　　根據（jù）國家（jiā）和省統一部署（shǔ），91成人网站正在全市（shì）範圍內迅速、全麵、精（jīng）準地推進住院醫（yī）療（liáo）服務按（àn）DRG付費改革。這（zhè）是一（yī）場醫保（bǎo）支付方麵的深刻變革，涉及到各醫療（liáo）機構基金份額分配，衝（chōng）擊（jī）著醫務人員固有的診療服務意識，也進一步規範了醫保部門的服務管理行（háng）為。

　　DRG對很多人來講是一個陌生事物。改革推進過程中，大家有一（yī）些疑問、困惑，甚至是怨言，這非常正常，關（guān）鍵是91成人网站要（yào）在（zài）找準問題的前提下，準確認識DRG、合理（lǐ）使用DRG，在守正（zhèng）創新（xīn）中凝聚起DRG改革的磅礴力量，共同推進我市DRG付（fù）費改革走向成功。基（jī）於此，91成人网站組織有關人員對當（dāng）前大家關心的9個方麵的問題進行了梳理，供大家在工作中參考。

　　一、什麽是DRG？

　　按疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups，簡稱DRG）是世界公認的較（jiào）為先進（jìn）和科學的支付方式之一，實質上是一（yī）種（zhǒng）病例組合分類方案（àn）。DRG分組的基本（běn）理（lǐ）念是：疾病類型不同，應該區分開；同類病例但治療方式不同，亦應區分開；同類病例同類（lèi）治療方式，但病例個體特（tè）征不同，也應（yīng）區分開。為（wéi）了實現上述分組理念，疾病類型通過疾病的（de）“診斷”來（lái）辨別；治（zhì）療方式通過“手術或操作”來區分；病例個體特征則利用病例的年齡、性別、出生（shēng）體重（新生兒病例（lì））、其它診斷尤其是合並症（zhèng）、並發（fā）症等變量來反（fǎn）映。

　　DRG付費實質上是按（àn）病（bìng）組付費，從醫院“點菜”醫保“買單”的“後付費（fèi）”醫保付費模式（shì），轉型（xíng）為醫（yī）保“打包（bāo）”的“預付費”醫（yī）保（bǎo）付（fù）費（fèi）模（mó）式（shì），是（shì）我市大力推行的按病種收付費的升級版。

　　二、為什麽要推行DRG？

　　DRG是有效控製醫療費用不合（hé）理增長，建立公立醫院運行補償新機製，實現（xiàn）醫保患三方共贏和推進分級診療、促進服（fú）務模式轉變的（de）重要手段和可行模式。DRG付費與（yǔ）按項目付費相比，其主要區別在於：對於（yú）醫保（bǎo）管理部門來講，在基金總額控製指（zhǐ）標製定方麵，由醫保局為每家醫療機構分配基金總額預算指標，變為了同一區域或者同（tóng）一層級的醫療機構根據自身工作（zuò）量自行分配基金。對於醫療機構來講，各項醫療服務（包括藥品、耗材、檢（jiǎn）查）由醫療機構的贏（yíng）利項目變為了自身服（fú）務成本。對於參保人員來講，自醫療機構的主動控（kòng）費（fèi）動力不斷增加的情況下，可以有效減輕參保人員個人醫療費用負擔，引導和推進分級診療（liáo）。

　　為此，國家醫療保障局決定在全國範圍（wéi）內推廣按病種付費模（mó）式（shì），專門印發了《DRG/DIP支（zhī）付（fù）方式改革三（sān）年行動計劃》，要求到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋全國所有符合條件的開展住院服務的醫療機構，基本實現病種、醫保基（jī）金全覆（fù）蓋。

　　三（sān）、CHS-DRG的ADRG和細分組方案是怎麽形成（chéng）的？

　　CHS-DRG的（de）製（zhì）定，依托於中華醫學會、中華（huá）口腔醫學會，建立了常態化臨床論證機製。由中華醫學會30個分會44名（míng）主委、副主委，29名常務委員，150餘名（míng）專家，及243名醫保、病（bìng）案管理者共同參與（yǔ），召開36次論證會（huì），形成最新的ADRG376組核心分組；由中華口腔醫學會5名專委會主任、副主任，及多名醫保及病案管理者參與，開展口腔科核心分組的臨床論證。可以說CHS-DRG集結了全（quán）國最權（quán）威的臨床專家智慧（huì）形成分組，豎起了全國標杆。

　　同時，國家醫療保障局收集了30個試點城市從2016年到2021年間（jiān）1億多份住（zhù）院病曆數據（jù），以大數據支撐，最終形成最新的628組細分分組，應該說可以充分代表每個病例的特點。

　　四、我市（shì）細分組方案和病組點數是如何形成的？

　　我市細分組方案以國家醫療保障局（jú）376組核心分組為依據（jù），遵循“同（tóng）一個DRG內的病（bìng）例臨床過程相似，資源消（xiāo）耗相（xiàng）近”的規定，為了更加照顧醫（yī）療機構的實際（jì）需求，在國家628組（zǔ）細分分組的基礎上，進一步細分（fèn）了“伴嚴重（一般、不伴）合並症或（huò）並發症”。各DRG的基準點數嚴格按照前三年曆史運行數據計算得出。考慮（lǜ）到DRG啟動之初的（de）幾（jǐ）年數（shù）據質量不（bú）穩定（dìng）的因素，2022年至（zhì）2023年，計算基準點數時使用的前三年（nián）費（fèi）用（yòng）占比為1∶2∶7；2024年及以後年度，確定為3∶3∶4。近（jìn）期，2022年度的細分組方（fāng）案和基準點數將征求大家的意見和建議，然後經專家論證，進一步調整優化後正式（shì）予以公布。

　　五、醫療機構如何盡快適（shì）應DRG這（zhè）一新的醫（yī）保支付方式？

　　第一，醫療機構需要（yào）及（jí）時調整發展理念。在（zài）打包付（fù）費的前提下（xià），如果多開藥、多開貴藥，多開耗材、多（duō）開貴的耗材，多（duō）做檢查（chá），就一定會超（chāo）出打包支付的費用，超出的（de）部分就需要醫療機構自己承擔，會成為沉重的負擔。所以（yǐ）要調整理（lǐ）念，把水分擠幹，把診（zhěn）療路徑達到最（zuì）優，結餘下來的費用（yòng）才是醫療機構的價值體（tǐ）現。

　　第二，醫療機（jī）構需要主動進行臨床路徑（jìng）的（de）標（biāo）準化。原來對（duì）於一種病的治療，不同的醫院臨床（chuáng）路徑不一樣，同一個醫院的（de）不同（tóng）醫生臨床路徑也可（kě）能不一樣，治療過度個性化。現在有國家分組的（de）約束，必將鼓勵（lì）以國家（jiā）病組分組方案為平台，形成比較高效、趨同、標準化的臨床路徑。

　　第三，醫療機構需（xū）要改變管理理念。醫院可能以後不一定要做大做全，做大做全反而會給醫院帶來沉重的負（fù）擔，而是（shì）要選（xuǎn）擇適合本醫院（yuàn）的、有自身特色的發展方向。

　　六、如何正（zhèng）確看待病組內具體病例的超支和結餘？

　　第一，組內病例有的結餘，有的超支（zhī），這是非常正常的現（xiàn）象。DRG為“病例組（zǔ）合”，同一個DRG內可（kě）能涵蓋幾十個、甚至上百個病種，他們臨床過程相似、醫療資源消耗相近，但不絕對相同（tóng），所以每一份具體病例的費用就會圍繞著基準點數上下波動。

　　第二，破除“每一份病例都要結餘”的錯誤理念。DRG付費模式下，醫療機構應（yīng）該變（biàn）“向每一（yī）份病例要結餘”為“向每一份病例要效益（yì）”，在嚴格（gé）執行好臨床路徑的前提下，根據DRG臨（lín）床路徑測算出特殊病例的實際付（fù）費（fèi）空間，在院內賦予這些特殊病例一個新的權重作為院（yuàn）內考核的標準（zhǔn），用結餘病例省（shěng）下來的錢彌（mí）補院內賦予權重的病（bìng）例的正常超支，最後追求全院病例合計（jì）有所結餘。這樣既能保證科室（shì）開展治療大重病技術（shù）的積極性，又能達到合理控（kòng）製成本的目的。基於病例超支和結餘互補的情況（kuàng），醫療機構也應該同步（bù）完善院內薪酬和考（kǎo）核（hé）體係，逐步調整為主要以醫生的工作量、工作（zuò）難度和工作效率為評價指標，合理進行績（jì）效（xiào）分配（pèi），破除簡（jiǎn）單地以結餘多少進行績效分配的固有做法（fǎ）。

　　第三，目前製度上已經有了一些措施彌補個別病例的大幅（fú）超支。《徐州（zhōu）市基本醫療保險住院費（fèi）用DRG點（diǎn）數付費辦法》對於高（gāo）倍率病例、高額費用病例的醫保支付機製進行了明（míng）確，部分因為情況特殊，即使執行了規範臨床路（lù）徑仍然會大幅超支的病例將會得到適當補償。

　　當然，由於曆史數據的不真實、不準確，導（dǎo）致個別DRG點數過低，可能出現組內大部分病例都會超支的情況。對此情況，一方（fāng）麵需（xū）要醫（yī）療機構堅持原則，主動作為，不要迎合錯誤的曆史數據，而是把真實的數據體（tǐ）現（xiàn）出來（lái），通過逐年調整，盡快使該DRG點數回歸合（hé）理；另一方麵，在以詳盡、合理的數據測算（suàn）為依據，並（bìng）有充分理由的（de）前提下，經專家論證，不合理的DRG點數當年即（jí）可進行調整。

　　七、醫療機構不符合DRG改革原則（zé）和精神的違規行為（wéi）主要有（yǒu）哪（nǎ）些？

　　第一，衝量。在疾病（bìng）譜沒有（yǒu）明顯變化的情況下，醫療服務數量（liàng）和服務總點數大幅增（zēng）加（jiā）。服務能力較弱的醫療機構，易於低標準入院、輕（qīng）症入（rù）院、分解住院；龍頭醫（yī）院和專科優勢醫院衝量（liàng）行為更多表現為通過（guò）套高診斷（duàn）、診斷升級及不合理的內科外科化、內科醫技化、外科術（shù）式升級等方式來獲得盡可能多的點數。

　　第二，縮減服務。外科病例以縮短住院天數為主要外在表（biǎo）現，即使對尚未達到出院標準的患者也要求（qiú）提前出院或轉為康複；內科病（bìng）例主要表現為一旦費用接近基準（zhǔn）點（diǎn）數，即要求病人出院。

　　第三，推諉重症患者。

　　總之，違規行為導致的直接後（hòu）果就是（shì）入組錯誤（wù）。除了上述主觀上存在（zài）為多獲（huò）利潤故（gù）意套高、套低、縮減服務的（de）可能外，客觀上還存在著業務不熟、隨意填寫病案首頁的情況，同（tóng）樣也會導致入組錯誤。

　　八、違規行為的危害後果和醫保部（bù）門的應對舉措（cuò）是什麽？

　　違規行為（wéi）可能一時得利，但貽害無（wú）窮。衝量（liàng）後總點數“注水”，但是點值會不合理下降；縮減服務，追求每一個病例盈利，會導致病組點數的逐年下（xià）降，出現病組的“死亡螺旋”困境；推諉重症（zhèng）患者一方麵會導（dǎo）致醫患關係、保患關係惡化，另一方麵醫療機構的診療能力（lì）也將難以提升。

　　任何非正常行為都會在真實世界的大數據中有所映射。近期，91成人网站深入研（yán）究了DRG-PPS點數付費模（mó）式下（xià）監管（guǎn）工作運（yùn）行規律，按照“點麵（miàn）結合，立體防（fáng）控”的（de）總（zǒng）思路，逐步健全DRG付費模式下的監（jiān）管體係，確保有限的醫保基金用在刀刃上。在點的監管上，從合規性、反套高、反套低等3個維（wéi）度，建立了一期監管規則，其中剛性規則28條，疑點規則（zé）2條，分條明確了規則（zé）內（nèi）涵、違規性質（zhì）、處罰辦法。在麵的監管上，91成人网站圍繞“費用發生情況”“醫療服務質（zhì）量”“入組情（qíng）況”“病組病（bìng）例異常變（biàn）化”等4個維度，運用大數據分析（xī）技術，逐月、逐季度、逐（zhú）年對於DRG付費的病案、病組、人次、費用等進行綜合分析挖掘，對醫療機（jī）構的病案（àn）質量、醫（yī）療（liáo）服務質量和效率等進行橫向和縱向的（de）綜（zōng）合研判，分析比（bǐ）較，對共性問題“出（chū）標準”集中（zhōng）查糾，個性問題“點對點”依規處理。

　　在此，我（wǒ）們也期待著各醫（yī）療機構不要把（bǎ）DRG改革看作是醫院（yuàn）之間通過衝（chōng）量等行為來搶預算（suàn）、搶（qiǎng）工分的零和博弈，而是通過修煉內功、控費增效，憑借醫療技（jì）術和服務（wù）能力的合理競爭，達（dá）到多方共贏的競合博弈。

　　九、為了確保改革順利（lì）推進，醫（yī）保（bǎo）部門在機製建設上還有什麽打算？

　　任何一種支付方式不都是完美的。毋庸諱言，DRG也有其天然的缺點和不足（zú）。實（shí）踐中，91成人网站將不斷完善五項機製，即核心（xīn）要素（sù）管理與調（diào）整機製、績效管理與激勵約束機製、多方參與的評價（jià）與爭議（yì）處理（lǐ）機製、協同推進多元複合支（zhī）付方式改革的工作機製（zhì）、多方（fāng）參與協作共（gòng）贏的工作（zuò）機製，努力縮小DRG的天然缺陷，不（bú）斷推（tuī）進（jìn）醫保支付（fù）方式改革內涵式、精細化發展（zhǎn）。其中，在病組、點數和差異係數的調整，傾斜支持的範圍和方向，爭議問題的發現（xiàn）和研究解決等方麵（miàn），將（jiāng）充分聽取各家醫療機構（gòu）和各位醫務人員的意見（jiàn）和建議，努力形成與醫療機構集（jí）體協商、良性（xìng）互動、共治共享的優良（liáng）環境。

　　各定點醫療機構、各位專家同仁，徐（xú）州是淮海經濟區醫療高地，醫（yī）療（liáo）機構數量多（duō），醫療衛生實（shí）力強（qiáng）；徐州醫保具有鮮明的改革（gé）創新精神，是全省乃至全國醫保（bǎo）支付方式改革的先行者，按病（bìng）種收付費改革（gé）在全國產生了重要（yào）影（yǐng）響；徐州地理區位（wèi）優（yōu）越，本地具有（yǒu）近1000萬參保人員，可輻射淮海經濟區1.2億人口。從醫、保、患三方來看，徐州都具有推動DRG付費改革走在（zài）全省前列（liè）的勇氣和底氣。讓91成人网站攜（xié）起手來，以改革為動力，向管理要效（xiào）益，努力推動DRG付費改革行穩致遠，合力為老百姓提供更有價值、更為可靠、更加便捷的（de）醫療保障，不斷增強人民群眾的幸福感安全感獲得感！

　　轉自徐州（zhōu）市醫療保障局

　　2022年4月11日

　　內容提供 / 醫保辦

　　編輯 / 姚萌

　　審稿 / 劉燕敏